AĞRININ ANATOMİSİ VE FİZYOLOJİSİ
PERİFERAL RESEPTÖRLER
Ağrı bilinç durumu ile ilişkili duyusal ve duygusal bir deneyimdir.
Bir bireyin ne düzeyde ağrı hissedeceği hoşa gitmeyen uyaranların
oluşturduğu ağrı uyarısı ve bu ağrıyı düzenleyen süreçlerin
birbirleri ile etkileşimlerinin sonucudur. Ağrı deneyimini,
nosisepsiyondan ayırt etmek önemlidir. Ağrı deneyimi hoşa
gitmeyen uyaranların, ağrı şekline dönüşümünde görev alan nöral
süreçleri tanımlar. Ağrı ve doku hasarı arasındaki ilişki çoğu hasta
ve hekim tarafından yanlış anlaşılmaktadır. Daha fazla doku
hasarının daha yoğun ağrı hissi uyandıracağı varsayımı sezgiseldir:
inatçı ağrısı olan hasta zaman içinde ağrı şikayeti üzerine
yoğunlaşır ve muayene eden hekim bu ağrı şikayetine yol
açabilecek herhangi bir bulgu genellikle bulamaz ve hasta gözünde
güvenilmez hale gelir. Doku hasarı derecesi ile ağrı
şiddeti arasında basit bir doğrusal ilişki olmadığının anlaşılması ve
ağrı deneyiminin karmaşıklığının ve birçok etkenden
etkilendiğinin kavranması ağrı ile baş etmede hem hasta hem de
hekimler için yararlı olacaktır.
Bu bölümde ağrının “anatomisi” tanımlanacaktır ve aşağıdaki
başlıklar altında ele alınacaktır:
• Periferal reseptörler
• Primer afferent iletim
• Arka boynuz
• Üst merkezlere çıkan yollar ve kortikal
projeksiyonlar
• Beyin
• Ağrıyı kontrol eden inici sistem
• Viseral ağrı
• Sempatik sinir sisteminin rolü
• Ağrı iletiminde rol alan kimyasallar
• Sinir sisteminin hasara cevabı
Periferal reseptörler
Ağrılı (doku hasarı oluşturan) uyarılar dokulardaki spesifik
ağrı reseptörlerini(nosiseptörler) aktive ederler ve bu reseptörler
hoş olmayan uyarıları elektrik sinyallerine çevirirler. İki tip
nosiseptör vardır: Miyelinsiz (C ) ve miyelinli (Ad) nöronlarının
serbest uçları. Yüksek eşik değerli mekanoreseptörler (HTM- high
threshold mechanoreceptor) mekanik deformasyonlara cevap
verirken polimodal nosiseptörler (PMN) çeşitli zararlı
uyaranlara cevap verir. PMN’lerin uyarılması ve
duyarlılaştırılmasında birçok kimyasal görev alır bunlar;
hidrojen iyonları, bradikinin, histamin, prostaglandin, lökotrienler,
5HT ve sitokinlerdir. Bu reseptör protipleri Tablo 1.1 de özetlenmiştir.
Primer afferent iletim
Nosiseptörlerin terminalleri aksonları oluşturmak üzere bileşirler ve
bu aksonların hücre gövdeleri dorsal kök veya trigeminal ganglionda
bulunur. Bu aksonların özellikleri Tablo 1.1’ de özetlenmiştir.
Bu lifler spinal kord arka boynuzda sonlanır (Şekil 1).
Liflerin büyük çoğunluğu, daha büyük çaplı miyelinize Ab lifleri
ile birlikte dorsal kökün ventrolateral demetleri ile arka boynuza
giriş yapar. Fakat miyelinsiz liflerin santral uzantılarının % 30 ‘u
kadarı spinal korda ventral kökten giriş yapar ve bunlar da spinal
kord arka boynuzda sonlanırlar. Spinal korda giren kökler
ascending (çıkan) ve descending (inen) dallara ayrılırlar ve bu
dallar, spinal korda giriş yaptığı segmentin bir ya da iki segment
yukarısından veya aşağısından arka boynuza katılabilirler.
Arka boynuz
Arka boynuz histolojik görünümleri baz alınarak laminalara
bölünmüştür. Laminalar arasında çok sayıda bağlantı olmasına
rağmen ağrı uyarısının izlenmesinde farklı fonksiyonları vardır.
Lamina II- substantia gelatinosa- medulladaki trigeminal
nükleustan filum terminaleye uzanır. C lifleri lamina II’de
sonlanırlar. Ad lifleri lamina I ve V’te sonlanır. Vibrasyon ve hafif
dokunma gibi ağrısız uyarılara yanıt veren Ab lifleri spinal korda,
arka boynuzun medialinden girer ve sinaps yapmadan dorsal
kolona geçer; bununla birlikte dorsal boynuzdan özellikle lamina
III-V ve daha derin laminalarda birkaç kollateral dal verir. Aynı
zamanda lamina II’de C lif terminalleri ile direkt sinaps yapar. Hem
küçük hem de büyük çaplı liflerden afferent girdiler(input) alan
laminalar (ör. Lamina II ve V) ağrı modülasyonu ve lokalizasyonu
için önemli bölgelerdir. Lamina III ve daha derin laminalarda, periferden
ve daha dorsal laminalardan gelen uyarılar toplanır.Arka boynuzda 3 tip nöron bulunmaktadır:
• Nosiseptif spesifik (NS)- yalnız ağrılı uyaranlara yanıt verir
• “wide dynamic range” nöronları (WDR)-çeşitli duyusal
uyaranlara yanıt verir • Düşük eşikli (LT-low treshold)-sadece ağrısız uyaranlara yanıt
verir.
Ağrılı periferal uyaranların merkeze ne ölçüde iletileceği (ve ağrı
olarak algılanacağı), arka boynuzda iletimi kontrol eden “Kapıyı”
iki ana düzenleyici mekanizmanın ne derece kapalı tuttuğuna
bağlıdır (Şekil 1.2):
• Büyük çaplı afferent (Ab) liflerin aktivitesi arka boynuz
yüzeyel laminalarda mevcut olan inhibitör devreler aracılığı ile
küçük çaplı myelinsiz C liflerinin iletimini baskılar
• Daha yüksek merkezlerin inhibitör kontrolü
Nosiseptif trafiğin modülasyonu spinal düzeyde de çeşitli
mekanizmalarla gerçekleşebilmektedir. Bu mekanizmalara endojen
opioidler, kannabinoid sistemi, inhibitör amino asitler (GABA),
galanin, kolesistokinin ve nitrik oksid örnek olarak verilebilir.
Çıkan Traktus
Arka boynuzdaki ikinci nöronların aksonları spinal kordun
anterolateral beyaz cevherinde kontralateral spinotalamik (lateral
ve medial) ve spinoretiküler traktus içinde üst merkezlere çıkar.
Spinotalamik traktus daha önce gelişimini tamamlamıştır ve
başlıca A delta liflerinin sonlandığı arka boynuz lamina I ve V
nöronlarının aksonlarını içerir. Lateral (neospinotalamik) traktus
talamusun ventral posterior lateral çekirdeğine oradan da
postsantral girusa yönlenir ve ağrının sensoryel boyutu ile ilgilidir.
Aksonlar somatotopikal (Kaudele giden aksonlar, rostlarde
sonlanan aksonlara göre daha lateral konumda yer alacak şekilde)
düzenlenmiştir. Medial (paleospinotalamik) traktus medial
talamusa projekte olur ve ağrının otonomik ve duygulanımla ilgili
bileşenlerinde görev alır. Spinotalamik traktus orta beyindeki
periakuaduktul gri (PAG) maddeye kollateral dallar verir.
Filogenetik olarak daha eski olan spinoretiküler yolaklar
lamina V’i de içeren dorsal boynuz gri maddedeki daha derin
hücrelerden köken alır (bu laminaların daha dorsal laminalardan
input aldığı unutulmamalıdır ör. Lamina II). Lifler anterolateral
kord içinde yukarıya çıkarlar ve beyinsapı retiküler formasyonu
çekirdeklerine ulaşırlar ve buradan da talamusa, hipotalamusa ve
talamik intralaminar çekirdeklere projekte olurlar. Bunlar daha
sonra dağınık bir şekilde tüm serebral kortekse projekte olurlar. Bu
sistemin somatotopik organizasyonu zayıftır ve ağrının emosyonel
algısında görev alır.
Beyin
Talamus somatosensoral bilgilerin işlendiği anahtar bölgedir ve
çeşitli lateral (ventral posterior lateral) ve medial (ör. Medial
dorsal, ventrokaudal kısmı)çekirdekler görev alır. Talamik
çekirdeklerdeki nöronlar primer ve sekonder somatosensoryel
kortekslere, insula, anterior singulat korteks ve prefrontal kortekse
projekte olurlar. Fonksiyonel görüntüleme yöntemleri bu beyin
bölgelerinin ağrı algılanmasındaki değişik rollerini ve motor
fonksiyonları kontrol eden (serebellum, bazal ganglion gibi) diğer
beyin bölgeleri ile etkileşimini ortaya koyabilmektedir.
İnici sistem ile ağrı kontrolü (Şekil 1. 1B)
Ortan beyin PAG’ın elektriksel uyarımı belirgin bir analjeziye
yol açar. Bu uyarım esnasında ağrısız uyaranlara cevap normal
olup denek uyanıktır. Bu bölgeye yapılan morfin enjeksiyonu MSS
diğer bölgelerine yapılandan daha büyük bir analjezi etkisi
gösterir. PAG, talamus, hipotalamus, korteks ve spinotalamik
traktus kollaterallerinden inputlar alır. Bu yüzden ağrının inici
sistem ile kontrolünde önemli bir merkezdir. PAG medullada
nukleus raphe magnusa projekte olur. Bu nukleustan gelen
aksonlar spinal kordun dorsolateral funnikulusu içinde arka
boynuza iner. Seratonin(5HT) ve noradrenalin bu inici
inhibisyonda anahtar nörotransmiterlerdir.
Beyinsapı nöronları nosiseptif iletimi şunlarla kontrol eder:
• Dorsal boynuz hücrelerine direkt etki
• Eksitatuvar dorsal boynuz nöronlarının inhibisyonu
• İnhibitör nöronların eksitasyonu
Viseral ağrı
İç organ kaynaklı ağrı bazı özellikleri ile somatik kaynaklı ağrıdan
ayrılır. Bunlar:
• İyi lokalize edilemez
• Mide bulantısı ve otonomik bozukluklar eşlik edebilir
• Kolik tarzda olabilir ör. Spazmodik yapıda olabilir
• Genellikle başka bir vücut bölümüne yansıyabilir
• Somatik ağrıya yol açan kesme, çarpma gibi uyaranlar viseraya
uygulandığında ağrı oluşturmazlar. Ağrı distansiyon(gerilme),
iskemi ve enflamasyon sonucu oluşur.
Ağrı, torasik üst lomber ve sakral segmentlerde spinal korda
giriş yapan otonomik afferentler ile taşınır. İçeri giren afferentler
burada kollateraller verir ve bu kollateraller kord içinde yukarı ve
aşağıya yolculuk ederek lamina I ve V deki gri maddeye girerler.
Spinal korddan üst merkezlere iletim, somatik uyarının taşındığı
aynı çıkıcı sistem ile olur Yolaklar paylaşıldığı için viseral afferent
aktivite ile postsinaptik hücrelerde aktivite somatik afferentlerden
kaynaklanan aktive gibi yorumlanabilir ve ağrı, ilgili somatik
dokuya yansıyabilir.
Sempatik sinir sisteminin rolü
Sempatik sinir sistemi çeşitli ağrılı durumların başlangıcında ve
sürdürülmesinde görev almaktadır. (Kompleks bölgesel ağrı
sendromu, Bölüm 17). Özellikle ekstremitelere yönelik bir hasarı
takiben primer afferentlerde anormal bir aktivite ve sensitisazyon
oluşur ki bu durumda spinal kordda ağrılı uyaranların
düzenlenmesi süreci bozulabilir. Böylece yaralanan ekstremitede
anormal sempatik uyarı çıkışı olur. Buna bağlı olarak;
• Vasküler aktivetinin düzenlenmesinde anormallikler
• Ödem
• Renk değişiklikleri
• Terlemede değişiklikler
• Sıcaklık değişiklikleri
• Deride trofik değişiklikler
• Etkilenen bölümde motor aktivitede azalma olur
Sempatik noradrenerjik nöronlar nosiseptif primer afferentleri
etkileyebilirler. Noradrenalinin kimyasal etkisi sinir uçlarında,
akson boyunca veya dorsal kök ganglionunda gözlenebilir. Hasara
verilen nöral cevaplarlardan birisi de nosiseptif nöronlarda aadrenoseptör
sayısının artmasıdır. Sempatik sinirlerin primer
afferentler üzerindeki bazı etkileri bu afferentleri besleyen kan
akımındaki değişiklikler ile gerçekleşebilir.
Nosisepsiyonda yer alan kimyasallar
Ağrının algılanmasında yer alan oldukça fazla sayıda kimyasal
bulunmaktadır ve bu maddelerin etki mekanizmaları ile ilgili
bilgiler ağrı tedavi yaklaşımlarının temelini oluşturur. Bazı önemli
kimyasallar Tablo 1.2’ de tanımlanmıştır.
Doku hasarına yanıt olarak sinir sisteminde oluşan
değişimler
Sinir sistemi elektrik kablo ağı gibi değildir, yapısını ve
fonksiyonunu aldığı uyarılara cevaben değiştirebilir yani oldukça
esnek bir yapısı vardır (plastisite). Plastisite nosiseptörden
kortekse kadar bütün düzeylerde gözlenebilir. Periferik dokularda
nosiseptörler hasar sonucu duyarlı hale gelir, uyarım eşikleri düşer
ve ağrılı uyarana verdikleri yanıtın şiddet artar. Ayrıca, ağrılı
olmayan uyaranlara da duyarlı hale gelirler. Bir akson kesildiğinde
proksimal ucu bir şişlik ya da nöroma oluşturur. Nöromata sinir
kısmen hasar gördüğünde de oluşabilmektedir. Nöromata ve
hasarlı sinirlerde spontan elektrik aktivite varlığı gösterilmiştir ve
muhtemel sebebi ise iyon kanal proteinlerinin miktarı ve
dağılımında ki değişikliklerdir. Ektopik ateşleme hızı fiziksel
uyarılar (sıcak, soğuk), nöronun metabolik ve kimyasal çevresi ve
sempatik efferent aktivite ile etkilenmektedir. Bu periferal
değişikliklere santral sensitizasyon eşlik etmektedir. Arka
boynuzda, C lifleri ile ardışık olarak taşınan uyarılar, zamanla bu
uyarılara verilen yanıtın belirginleşmesine yol açar: bu durum
“wind-up” olarak isimlendirilmektedir.
Santral sensitisazyon, nosiseptif bilgilerin kolaylaşmış iletimi,
non-nosiseptif girdilere duyarlılık ve spinal korda spontan impuls
üretimi ile karakterizedir. Santral değişikliklerin nörokimyası
hafızada olanlarla benzerdir ve NMDA, nörokininler ve nitrik oksidi
ihtiva ederler. Dorsal boynuzda çeşitli yapısal
reorganizasyonlar gerçekleşir. Bunlar: substantia gelatinosa lamina
II’ de C lif afferent terminallerin dejenerasyonu, normalde lamina
III ve IV’ te sonlanan Ab mekanoreseptör afferentlerinin lamına
II’ye filizlenmesi. Bu filizlenme mekanik allodini oluşmasına yol açan mekanizma olabilir. Hasarı takiben primer somatosensoral
ve motor korteksler ve subkortikal yapılarda da belirgin
reorganizasyonlar olduğuna dair kanıtlar vardır. Bu durum
ampütasyonu takiben oldukça net olarak gözlenebilmektedir.
Afferent girdilerden yoksun kalan alanlara komşu kortikal
alanlar kortikal homunkulusta daha geniş yer tutmaya başlarlar.
Bu değişiklikler ampütasyonu takiben hemen görülebilir. Kortikal
reorganizasyonun derecesi algılanan ağrının yoğunluğu ile güçlü
bir şekilde koreledir ve etkili bir ağrı tedavisini takiben azaldığı
gösterilmiştir. Talamik reorganizsayon varlığı da insanlarda
gösterilmiştir.
PERİFERAL RESEPTÖRLER
Ağrı bilinç durumu ile ilişkili duyusal ve duygusal bir deneyimdir.
Bir bireyin ne düzeyde ağrı hissedeceği hoşa gitmeyen uyaranların
oluşturduğu ağrı uyarısı ve bu ağrıyı düzenleyen süreçlerin
birbirleri ile etkileşimlerinin sonucudur. Ağrı deneyimini,
nosisepsiyondan ayırt etmek önemlidir. Ağrı deneyimi hoşa
gitmeyen uyaranların, ağrı şekline dönüşümünde görev alan nöral
süreçleri tanımlar. Ağrı ve doku hasarı arasındaki ilişki çoğu hasta
ve hekim tarafından yanlış anlaşılmaktadır. Daha fazla doku
hasarının daha yoğun ağrı hissi uyandıracağı varsayımı sezgiseldir:
inatçı ağrısı olan hasta zaman içinde ağrı şikayeti üzerine
yoğunlaşır ve muayene eden hekim bu ağrı şikayetine yol
açabilecek herhangi bir bulgu genellikle bulamaz ve hasta gözünde
güvenilmez hale gelir. Doku hasarı derecesi ile ağrı
şiddeti arasında basit bir doğrusal ilişki olmadığının anlaşılması ve
ağrı deneyiminin karmaşıklığının ve birçok etkenden
etkilendiğinin kavranması ağrı ile baş etmede hem hasta hem de
hekimler için yararlı olacaktır.
Bu bölümde ağrının “anatomisi” tanımlanacaktır ve aşağıdaki
başlıklar altında ele alınacaktır:
• Periferal reseptörler
• Primer afferent iletim
• Arka boynuz
• Üst merkezlere çıkan yollar ve kortikal
projeksiyonlar
• Beyin
• Ağrıyı kontrol eden inici sistem
• Viseral ağrı
• Sempatik sinir sisteminin rolü
• Ağrı iletiminde rol alan kimyasallar
• Sinir sisteminin hasara cevabı
Periferal reseptörler
Ağrılı (doku hasarı oluşturan) uyarılar dokulardaki spesifik
ağrı reseptörlerini(nosiseptörler) aktive ederler ve bu reseptörler
hoş olmayan uyarıları elektrik sinyallerine çevirirler. İki tip
nosiseptör vardır: Miyelinsiz (C ) ve miyelinli (Ad) nöronlarının
serbest uçları. Yüksek eşik değerli mekanoreseptörler (HTM- high
threshold mechanoreceptor) mekanik deformasyonlara cevap
verirken polimodal nosiseptörler (PMN) çeşitli zararlı
uyaranlara cevap verir. PMN’lerin uyarılması ve
duyarlılaştırılmasında birçok kimyasal görev alır bunlar;
hidrojen iyonları, bradikinin, histamin, prostaglandin, lökotrienler,
5HT ve sitokinlerdir. Bu reseptör protipleri Tablo 1.1 de özetlenmiştir.
Primer afferent iletim
Nosiseptörlerin terminalleri aksonları oluşturmak üzere bileşirler ve
bu aksonların hücre gövdeleri dorsal kök veya trigeminal ganglionda
bulunur. Bu aksonların özellikleri Tablo 1.1’ de özetlenmiştir.
Bu lifler spinal kord arka boynuzda sonlanır (Şekil 1).
Liflerin büyük çoğunluğu, daha büyük çaplı miyelinize Ab lifleri
ile birlikte dorsal kökün ventrolateral demetleri ile arka boynuza
giriş yapar. Fakat miyelinsiz liflerin santral uzantılarının % 30 ‘u
kadarı spinal korda ventral kökten giriş yapar ve bunlar da spinal
kord arka boynuzda sonlanırlar. Spinal korda giren kökler
ascending (çıkan) ve descending (inen) dallara ayrılırlar ve bu
dallar, spinal korda giriş yaptığı segmentin bir ya da iki segment
yukarısından veya aşağısından arka boynuza katılabilirler.
Arka boynuz
Arka boynuz histolojik görünümleri baz alınarak laminalara
bölünmüştür. Laminalar arasında çok sayıda bağlantı olmasına
rağmen ağrı uyarısının izlenmesinde farklı fonksiyonları vardır.
Lamina II- substantia gelatinosa- medulladaki trigeminal
nükleustan filum terminaleye uzanır. C lifleri lamina II’de
sonlanırlar. Ad lifleri lamina I ve V’te sonlanır. Vibrasyon ve hafif
dokunma gibi ağrısız uyarılara yanıt veren Ab lifleri spinal korda,
arka boynuzun medialinden girer ve sinaps yapmadan dorsal
kolona geçer; bununla birlikte dorsal boynuzdan özellikle lamina
III-V ve daha derin laminalarda birkaç kollateral dal verir. Aynı
zamanda lamina II’de C lif terminalleri ile direkt sinaps yapar. Hem
küçük hem de büyük çaplı liflerden afferent girdiler(input) alan
laminalar (ör. Lamina II ve V) ağrı modülasyonu ve lokalizasyonu
için önemli bölgelerdir. Lamina III ve daha derin laminalarda, periferden
ve daha dorsal laminalardan gelen uyarılar toplanır.Arka boynuzda 3 tip nöron bulunmaktadır:
• Nosiseptif spesifik (NS)- yalnız ağrılı uyaranlara yanıt verir
• “wide dynamic range” nöronları (WDR)-çeşitli duyusal
uyaranlara yanıt verir • Düşük eşikli (LT-low treshold)-sadece ağrısız uyaranlara yanıt
verir.
Ağrılı periferal uyaranların merkeze ne ölçüde iletileceği (ve ağrı
olarak algılanacağı), arka boynuzda iletimi kontrol eden “Kapıyı”
iki ana düzenleyici mekanizmanın ne derece kapalı tuttuğuna
bağlıdır (Şekil 1.2):
• Büyük çaplı afferent (Ab) liflerin aktivitesi arka boynuz
yüzeyel laminalarda mevcut olan inhibitör devreler aracılığı ile
küçük çaplı myelinsiz C liflerinin iletimini baskılar
• Daha yüksek merkezlerin inhibitör kontrolü
Nosiseptif trafiğin modülasyonu spinal düzeyde de çeşitli
mekanizmalarla gerçekleşebilmektedir. Bu mekanizmalara endojen
opioidler, kannabinoid sistemi, inhibitör amino asitler (GABA),
galanin, kolesistokinin ve nitrik oksid örnek olarak verilebilir.
Çıkan Traktus
Arka boynuzdaki ikinci nöronların aksonları spinal kordun
anterolateral beyaz cevherinde kontralateral spinotalamik (lateral
ve medial) ve spinoretiküler traktus içinde üst merkezlere çıkar.
Spinotalamik traktus daha önce gelişimini tamamlamıştır ve
başlıca A delta liflerinin sonlandığı arka boynuz lamina I ve V
nöronlarının aksonlarını içerir. Lateral (neospinotalamik) traktus
talamusun ventral posterior lateral çekirdeğine oradan da
postsantral girusa yönlenir ve ağrının sensoryel boyutu ile ilgilidir.
Aksonlar somatotopikal (Kaudele giden aksonlar, rostlarde
sonlanan aksonlara göre daha lateral konumda yer alacak şekilde)
düzenlenmiştir. Medial (paleospinotalamik) traktus medial
talamusa projekte olur ve ağrının otonomik ve duygulanımla ilgili
bileşenlerinde görev alır. Spinotalamik traktus orta beyindeki
periakuaduktul gri (PAG) maddeye kollateral dallar verir.
Filogenetik olarak daha eski olan spinoretiküler yolaklar
lamina V’i de içeren dorsal boynuz gri maddedeki daha derin
hücrelerden köken alır (bu laminaların daha dorsal laminalardan
input aldığı unutulmamalıdır ör. Lamina II). Lifler anterolateral
kord içinde yukarıya çıkarlar ve beyinsapı retiküler formasyonu
çekirdeklerine ulaşırlar ve buradan da talamusa, hipotalamusa ve
talamik intralaminar çekirdeklere projekte olurlar. Bunlar daha
sonra dağınık bir şekilde tüm serebral kortekse projekte olurlar. Bu
sistemin somatotopik organizasyonu zayıftır ve ağrının emosyonel
algısında görev alır.
Beyin
Talamus somatosensoral bilgilerin işlendiği anahtar bölgedir ve
çeşitli lateral (ventral posterior lateral) ve medial (ör. Medial
dorsal, ventrokaudal kısmı)çekirdekler görev alır. Talamik
çekirdeklerdeki nöronlar primer ve sekonder somatosensoryel
kortekslere, insula, anterior singulat korteks ve prefrontal kortekse
projekte olurlar. Fonksiyonel görüntüleme yöntemleri bu beyin
bölgelerinin ağrı algılanmasındaki değişik rollerini ve motor
fonksiyonları kontrol eden (serebellum, bazal ganglion gibi) diğer
beyin bölgeleri ile etkileşimini ortaya koyabilmektedir.
İnici sistem ile ağrı kontrolü (Şekil 1. 1B)
Ortan beyin PAG’ın elektriksel uyarımı belirgin bir analjeziye
yol açar. Bu uyarım esnasında ağrısız uyaranlara cevap normal
olup denek uyanıktır. Bu bölgeye yapılan morfin enjeksiyonu MSS
diğer bölgelerine yapılandan daha büyük bir analjezi etkisi
gösterir. PAG, talamus, hipotalamus, korteks ve spinotalamik
traktus kollaterallerinden inputlar alır. Bu yüzden ağrının inici
sistem ile kontrolünde önemli bir merkezdir. PAG medullada
nukleus raphe magnusa projekte olur. Bu nukleustan gelen
aksonlar spinal kordun dorsolateral funnikulusu içinde arka
boynuza iner. Seratonin(5HT) ve noradrenalin bu inici
inhibisyonda anahtar nörotransmiterlerdir.
Beyinsapı nöronları nosiseptif iletimi şunlarla kontrol eder:
• Dorsal boynuz hücrelerine direkt etki
• Eksitatuvar dorsal boynuz nöronlarının inhibisyonu
• İnhibitör nöronların eksitasyonu
Viseral ağrı
İç organ kaynaklı ağrı bazı özellikleri ile somatik kaynaklı ağrıdan
ayrılır. Bunlar:
• İyi lokalize edilemez
• Mide bulantısı ve otonomik bozukluklar eşlik edebilir
• Kolik tarzda olabilir ör. Spazmodik yapıda olabilir
• Genellikle başka bir vücut bölümüne yansıyabilir
• Somatik ağrıya yol açan kesme, çarpma gibi uyaranlar viseraya
uygulandığında ağrı oluşturmazlar. Ağrı distansiyon(gerilme),
iskemi ve enflamasyon sonucu oluşur.
Ağrı, torasik üst lomber ve sakral segmentlerde spinal korda
giriş yapan otonomik afferentler ile taşınır. İçeri giren afferentler
burada kollateraller verir ve bu kollateraller kord içinde yukarı ve
aşağıya yolculuk ederek lamina I ve V deki gri maddeye girerler.
Spinal korddan üst merkezlere iletim, somatik uyarının taşındığı
aynı çıkıcı sistem ile olur Yolaklar paylaşıldığı için viseral afferent
aktivite ile postsinaptik hücrelerde aktivite somatik afferentlerden
kaynaklanan aktive gibi yorumlanabilir ve ağrı, ilgili somatik
dokuya yansıyabilir.
Sempatik sinir sisteminin rolü
Sempatik sinir sistemi çeşitli ağrılı durumların başlangıcında ve
sürdürülmesinde görev almaktadır. (Kompleks bölgesel ağrı
sendromu, Bölüm 17). Özellikle ekstremitelere yönelik bir hasarı
takiben primer afferentlerde anormal bir aktivite ve sensitisazyon
oluşur ki bu durumda spinal kordda ağrılı uyaranların
düzenlenmesi süreci bozulabilir. Böylece yaralanan ekstremitede
anormal sempatik uyarı çıkışı olur. Buna bağlı olarak;
• Vasküler aktivetinin düzenlenmesinde anormallikler
• Ödem
• Renk değişiklikleri
• Terlemede değişiklikler
• Sıcaklık değişiklikleri
• Deride trofik değişiklikler
• Etkilenen bölümde motor aktivitede azalma olur
Sempatik noradrenerjik nöronlar nosiseptif primer afferentleri
etkileyebilirler. Noradrenalinin kimyasal etkisi sinir uçlarında,
akson boyunca veya dorsal kök ganglionunda gözlenebilir. Hasara
verilen nöral cevaplarlardan birisi de nosiseptif nöronlarda aadrenoseptör
sayısının artmasıdır. Sempatik sinirlerin primer
afferentler üzerindeki bazı etkileri bu afferentleri besleyen kan
akımındaki değişiklikler ile gerçekleşebilir.
Nosisepsiyonda yer alan kimyasallar
Ağrının algılanmasında yer alan oldukça fazla sayıda kimyasal
bulunmaktadır ve bu maddelerin etki mekanizmaları ile ilgili
bilgiler ağrı tedavi yaklaşımlarının temelini oluşturur. Bazı önemli
kimyasallar Tablo 1.2’ de tanımlanmıştır.
Doku hasarına yanıt olarak sinir sisteminde oluşan
değişimler
Sinir sistemi elektrik kablo ağı gibi değildir, yapısını ve
fonksiyonunu aldığı uyarılara cevaben değiştirebilir yani oldukça
esnek bir yapısı vardır (plastisite). Plastisite nosiseptörden
kortekse kadar bütün düzeylerde gözlenebilir. Periferik dokularda
nosiseptörler hasar sonucu duyarlı hale gelir, uyarım eşikleri düşer
ve ağrılı uyarana verdikleri yanıtın şiddet artar. Ayrıca, ağrılı
olmayan uyaranlara da duyarlı hale gelirler. Bir akson kesildiğinde
proksimal ucu bir şişlik ya da nöroma oluşturur. Nöromata sinir
kısmen hasar gördüğünde de oluşabilmektedir. Nöromata ve
hasarlı sinirlerde spontan elektrik aktivite varlığı gösterilmiştir ve
muhtemel sebebi ise iyon kanal proteinlerinin miktarı ve
dağılımında ki değişikliklerdir. Ektopik ateşleme hızı fiziksel
uyarılar (sıcak, soğuk), nöronun metabolik ve kimyasal çevresi ve
sempatik efferent aktivite ile etkilenmektedir. Bu periferal
değişikliklere santral sensitizasyon eşlik etmektedir. Arka
boynuzda, C lifleri ile ardışık olarak taşınan uyarılar, zamanla bu
uyarılara verilen yanıtın belirginleşmesine yol açar: bu durum
“wind-up” olarak isimlendirilmektedir.
Santral sensitisazyon, nosiseptif bilgilerin kolaylaşmış iletimi,
non-nosiseptif girdilere duyarlılık ve spinal korda spontan impuls
üretimi ile karakterizedir. Santral değişikliklerin nörokimyası
hafızada olanlarla benzerdir ve NMDA, nörokininler ve nitrik oksidi
ihtiva ederler. Dorsal boynuzda çeşitli yapısal
reorganizasyonlar gerçekleşir. Bunlar: substantia gelatinosa lamina
II’ de C lif afferent terminallerin dejenerasyonu, normalde lamina
III ve IV’ te sonlanan Ab mekanoreseptör afferentlerinin lamına
II’ye filizlenmesi. Bu filizlenme mekanik allodini oluşmasına yol açan mekanizma olabilir. Hasarı takiben primer somatosensoral
ve motor korteksler ve subkortikal yapılarda da belirgin
reorganizasyonlar olduğuna dair kanıtlar vardır. Bu durum
ampütasyonu takiben oldukça net olarak gözlenebilmektedir.
Afferent girdilerden yoksun kalan alanlara komşu kortikal
alanlar kortikal homunkulusta daha geniş yer tutmaya başlarlar.
Bu değişiklikler ampütasyonu takiben hemen görülebilir. Kortikal
reorganizasyonun derecesi algılanan ağrının yoğunluğu ile güçlü
bir şekilde koreledir ve etkili bir ağrı tedavisini takiben azaldığı
gösterilmiştir. Talamik reorganizsayon varlığı da insanlarda
gösterilmiştir.
Yorumlar
Yorum Gönder