14.3.5 Subklinik Hipotiroidide CHD nin prevalans ve insidansı
subklinik hipotiroidili hastaların prevalansı ötiroidlerle karşılaştırıldığında kesitel çalışmalar arasında değişkenlik göstermektedir. Tunbridge ve ark. tarafından yapılan orjinal Whickham kohortu, CHD prevalansı ve Subklinik Hipotiroidi arasında ilişki bulamamıştı [24]. birsonraki oratlama yaş 50 olan kohortta yapılan kesitsel analize göre bu bulguları güvenlir değildi. japonyada atom bombası sonrasında sağ kalanlarla yapılan bir çalışma ve Busselton sağlık çalışmasının her ikisinde de CHD prevalansı ve subklinik hipotiroidi arasında pozitif ilişki rapor etmişti [25, 57]. Buna karşılık, yaşlılı kohorta sahip iki çalışmada bu ilişki gösterilemedi [4, 11].
12 çalışmadan oluşan yeni bir meta analize göre subklinik hipotiroidili insanlarla ötiroid konrol karşılaştırılmış ve CHD prevalansı subklinik hipotiroidlerde daha yüksek bulunmuş [odds
ratio (OR) 1.23; 95% güven interval (95% CI) 1.02–1.48] , fakat bu çalışmalar arasında istatistiksel olarak anlamlı heterojenite bulunmaktadır [15]. yaş grublarına(65 yaş üzeri ve altı) göre analiz yapıldığında bu heterojenite çözülmüştür, ve sadece 65 yaş altı grupta CHD prevalansı yüksekti (OR 1.57; 95% CI 1.19–2.06) [15]. Bu nedenle, CHD prevalansı ve subklinik hipotiroidi arasındaki ilişki söz konusu hastanın yaşına bağlı olabilir.
14.3.5.2 Subklinik Hipotiroidi de kardiyovasküler mortalite ve kardiyovasküler Hastalıklarının insidansı kardiovaskuler hastalıkların insidansını ve mortalitesini inceleyen longitudinal araştırmalar ayrıca karışık sonuçlar üretmiştir (Table 14.2).
Vanderpump ve ark. yaptığı 20 yıllık bir araştırmanın sonunda Subklinik Hipotiroidili hastaların CHD insidansında veya mortalitesinde artış bulamamıştı [58]. Cappola ve ark., Rodondi ve ark. ve parle tarafından yapılan longitudinal çalışmalarda benzer şekilde CHD nin gelişiminde, kardiovaskuler veya total mortalitede artış bulamamıştı [4, 11, 60]. 85 yaşında kadın ve erkeklerden oluşan bir çalışmada Subklinik Hipotiroidi grubunun kardiovaskuler ve nonkardiovaskuler mortalitesinde azalma bulundu [22]. diğer taraftan Imaizumi ve ark. tarafından yapılan 10 yıllık takip çalışmasında ; erkeklerdeki azalmış mortaliteyle Subklinik Hipotiroidi arasında ilişki bulundu ve CHD insidansı erkeklerde artmış bulundu [25]. Rotterdam çalışmasında, Hak ve ark. Subklinik Hipotiroidili yaşlı kadınlarda Mİ insidansını daha yüksek buldu, fakat bu artış istatiksel anlamı yoktu ve 16 vaka baz alınmıştı (OR 2.5; 95% CI 0.7–9.1) [7].
bütün bu longitudinal araştırmalardaki tutarsız sonuçların çeşitli açıklamaları mevcuttur. benzer durumdaki hastalığın prevalansında , Subklinik Hipotiroidi ve hastalık insidansı arasında ki ilişkide kohort yaşı rol alabilmektedir. Razvi ve ark. tarafından yapılan bir meta-analizde 65 yaş altındaki gruptta CHD insidansında anlamlı bir artış olmuştu (OR 1.68; 95% CI 1.27–2.23), fakat 65 yaş ve üzeri olan grupta artış yoktu (OR 1.02; 95% CI 0.85–1.22) [15]. Benzer şekilde, Ochs ve ark. tarafından yönetilen bir meta-analizde 65 yaş altı grupta CHD risk insidansı anlamlı oranda artmıştır [rölatif risk (RR) 1.51; 95% CI 1.09–2.09], fakat 65 yaş ve üzeri gruplarda bulunamamıştı (RR 1.05; 95% CI 0.90–1.31) [16] (Table 14.3). subklinik hipotiroidi ve CHD insidansı arasındaki ilişki ayrıca TSH düzeyinin derecesiyle belirlenebilir. bütün bu çalışmalar subklinik hipotiroidinin şiddetiyle ilgili artışları ayrı ayrı rapor etmiştir, TSH düzeyleri 10 mU/l ve daha yüksek olan katılımcıların riskleri istatiksel olmayan önemine rağmen (RR 1.69; 95% CI 0.64–4.45), sadece çalışmada TSH>4.5 mU/L olmayan subklinik hipotiroidi standart tanımını bildirilmişti (RR 1,06;% 95 CI 0,91-1,25) (Table 14.3).
çalışmanın dizaynındaki kalite farklılığı sonuçlardaki tutarsızlığın bir başaka açıklaması olabilir. bazı çalışmalardaki kardiovaskuler vakalarda sonuca varılmıştı, tiroid hormonunu etkileyen ilaçları alan katılımcıların olduğu çalışmaların dışlanması tutarlı değildi, çalışmalar arasında karıştırıcı faktörlerin düzenlenmesinde önemli farklılıklar vardı.
örnek olarak, Busselton sağlık çalışması, Whickham araştırması, Health ABC Study, ve Leiden 85+ çalışması gibi çalışmalarda tiroid hormon preparatları alan hastalar çalışmada dışlanmamıştı.
diğer bazı çalışmalar ise başlangıçta sadece tiroksin replasmanı alan hastaları dışladı, takipte sadece iki L-T4 kullanımı vardı [4, 25]. eğer L-T4 replasmanı kardiovaskuler riskini azaltıyorsa, endojen subklinik hipotiroididir , tedaviyi başlatmada başarısızlık olduğunda tedavi edilmeyen hafif etkileriyle sonuçlanır
Buna ek olarak, çalışmaların sonuçların tanımlamak için kullanılan metotlar arasında önemli farklılıklar mevcuttur. Whickham araştırmasında, Vanderpump ve ark. CHD vakalarında bir çok kriter kullandı, bunlar hekim kayıtları, hasta raporları ve major minor EKG kriterleri gibi [58] .
bir çok yeni çalışmada kardiovaskuler olayların nedenini ortaya çıkarmak için benzer multiple kriterler kullanmaktadır, bunlar hasta raporları ,Taburcu kayıtları, EKG, ve kurul raporların oluşmaktadır [4, 11, 25]. çalışmalardaki tezat vakaların ICD-9 kodları veya kayıtların bağlantılarının başka bir metotla doğrulanmamasıdır [57, 60]. son iki meta-analizde çalışma kalitesi için subgrup analizleri yapıldı.
Ochs ve ark.
kaliteli çalışmalardan elde ettikleri verilerle kardiovaskuler hastalık ve total mortalitenin riskini daha düşük bulmuştu [16] (Table 14.3). Razvi ve ark. çalışmaları kalitesine göre gruplara ayırmıştı, ve 65 yaş altındaki deneklerle yapılan çalışmalarda iskemik kalp hastalığı insidansının hala yüksek olduğunu buldular; ancak, kardiovaskuler mortalitesi anlamlı bulunmadı [15].
bütün bu longitudinal çalışmaların bir diğer kısıtlayıcılığı ise takip süresinin kısa olmasıdır, ve subkilinik hipotiroidi tanısı koymak için sadece bir tiroid foksiyon testi uygulamış olmalarıdır. TSH yükselmesi geçici olabilir, Leiden 85-Plus çalışmasında olduğu gibi subkilinik hipotiroidili katılımcıların yarısında ötiroid vardı bunların TSH seviyeleri 3 yıl sonra tekararlanmıştı [22].
eğer takip sırasında subkilinik hipotiroidili hastaların çoğu ötiroid hale dönerse, subkilinik hipotiroidiye bağlı kardiovaskuler hastalık insidansını azalma ve değersiz yapabilmektedir.
kardiovaskuler mortalite sonuçlarını incelendiğinde benzer sorunlar ortaya çıkmaktadır, bütün çalışmalara bakıldığında kardiovaskuler mortalitesinde artış olduğunu düşündürmektedir [risk oranı (HR) 1.19; 95% CI 0.81–1.76), fakat bu katılımcıların 65 yaşından genç veya TSH düzeyleri 10 mU/l veya üzeri olanlarında daha büyük risk olduğu hesaplanmıştır [16] (Table 14.3).
önceden kardiyovasküler hastalığı olmayan populasyon üzerinde yapılan çalışmalardan farklı olarak Iervasi ve ark. kardiak hastalar üzerinde çalışma yapmıştı.
ötiroid hastalara göre subkilinik hipotiroidili hastalarda daha büyük kardiovaskuler mortalite bulmuşlardı (HR 2.40; 95% CI 1.36–4.21) [61]. Ayrıca, iskemik kalp hastalığı olanlarda risk daha yüksek olduğu görünmektedir (HR 3.1; 95% CI 1.6–5.9), önceden kardiyovasküler hastalığı ile birlikte tedavisiz subkilinik hipotiroidili hastalarda sonuçlar daha ağır olmaktadır.
Genel olarak, subkilinik hipotiroidili genç hastaların kardiovaskuler hastalık ve mortalitesinin insidans ve prevalansında artış olmaktadır, özellikle 65 yaşın altındakilerde. daha yaşlı olna kohortlarda bu ilişki tutarsız bulunmuştur, sıkı ekleme/dışlama kriterleri olan ve sonuçların incelenmesi daha güvenilir olan kaliteli çalışmalar eksikti. genç ve yaşlı populasyonların sonuçlarındaki zıtlıklar olmasına yaşlılarda sekonder kardiovaskuler risk faktörlerinin daha yüksek olması neden olabilmektedir, tek bir risk faktörünün etkisini minimize etmektedir. yaşlı gruba göre orta yaş için geleneksel kardiovasküler risk faktörleri daha az tanımlanmış olması diğer bir olasılıktır. örnek olarak, yaşlılarda serum lipidlerinin kardiovaskuler hastalık gelişim riskiyle zayıf ilişkilidir [62]. bu nedenle, eğer subkilinik hipotiroidideki kardiovaskuler risk serum lipidlerinin yükselmesiyle bağlantılıysa (Özellikle total ve LDL kolesterol) ,yaşlı populasyonda kardiovaskuler hastalık gelişiminde subkilinik hipotiroidinin önemi daha azdır.
Önemlisi , primer kardiovaskuler olay ve mortalite durumu olan subkilinik hipotiroidi tedavi yapıldığı prospektif randomize çalışma mevcut değildir. karotit IMT veya arterial sertlik gibi yerine geçecek sonuçlar yoktu.
gözlemsel veriler yaş ve TSH yükselme derecesini temel alan uygun tedavi gruplarını önermesine rağmen, bu alt populasyonda hangi kardiovaskuler risk faktör derecesinin revesible olduğu bilinmemektedir. Buna göre, randomize kontrollü ve yeterince güçlendirilmiş çalışmalardan elde edilen anlamlı kardiovaskuler sonuçlara ihityaç vardır, bu veriler subkilinik hipotiroidi tedavisi yapan hekimi bilgilendirilmesi için ihtiyaç vardır.
subklinik hipotiroidili hastaların prevalansı ötiroidlerle karşılaştırıldığında kesitel çalışmalar arasında değişkenlik göstermektedir. Tunbridge ve ark. tarafından yapılan orjinal Whickham kohortu, CHD prevalansı ve Subklinik Hipotiroidi arasında ilişki bulamamıştı [24]. birsonraki oratlama yaş 50 olan kohortta yapılan kesitsel analize göre bu bulguları güvenlir değildi. japonyada atom bombası sonrasında sağ kalanlarla yapılan bir çalışma ve Busselton sağlık çalışmasının her ikisinde de CHD prevalansı ve subklinik hipotiroidi arasında pozitif ilişki rapor etmişti [25, 57]. Buna karşılık, yaşlılı kohorta sahip iki çalışmada bu ilişki gösterilemedi [4, 11].
12 çalışmadan oluşan yeni bir meta analize göre subklinik hipotiroidili insanlarla ötiroid konrol karşılaştırılmış ve CHD prevalansı subklinik hipotiroidlerde daha yüksek bulunmuş [odds
ratio (OR) 1.23; 95% güven interval (95% CI) 1.02–1.48] , fakat bu çalışmalar arasında istatistiksel olarak anlamlı heterojenite bulunmaktadır [15]. yaş grublarına(65 yaş üzeri ve altı) göre analiz yapıldığında bu heterojenite çözülmüştür, ve sadece 65 yaş altı grupta CHD prevalansı yüksekti (OR 1.57; 95% CI 1.19–2.06) [15]. Bu nedenle, CHD prevalansı ve subklinik hipotiroidi arasındaki ilişki söz konusu hastanın yaşına bağlı olabilir.
14.3.5.2 Subklinik Hipotiroidi de kardiyovasküler mortalite ve kardiyovasküler Hastalıklarının insidansı kardiovaskuler hastalıkların insidansını ve mortalitesini inceleyen longitudinal araştırmalar ayrıca karışık sonuçlar üretmiştir (Table 14.2).
Vanderpump ve ark. yaptığı 20 yıllık bir araştırmanın sonunda Subklinik Hipotiroidili hastaların CHD insidansında veya mortalitesinde artış bulamamıştı [58]. Cappola ve ark., Rodondi ve ark. ve parle tarafından yapılan longitudinal çalışmalarda benzer şekilde CHD nin gelişiminde, kardiovaskuler veya total mortalitede artış bulamamıştı [4, 11, 60]. 85 yaşında kadın ve erkeklerden oluşan bir çalışmada Subklinik Hipotiroidi grubunun kardiovaskuler ve nonkardiovaskuler mortalitesinde azalma bulundu [22]. diğer taraftan Imaizumi ve ark. tarafından yapılan 10 yıllık takip çalışmasında ; erkeklerdeki azalmış mortaliteyle Subklinik Hipotiroidi arasında ilişki bulundu ve CHD insidansı erkeklerde artmış bulundu [25]. Rotterdam çalışmasında, Hak ve ark. Subklinik Hipotiroidili yaşlı kadınlarda Mİ insidansını daha yüksek buldu, fakat bu artış istatiksel anlamı yoktu ve 16 vaka baz alınmıştı (OR 2.5; 95% CI 0.7–9.1) [7].
bütün bu longitudinal araştırmalardaki tutarsız sonuçların çeşitli açıklamaları mevcuttur. benzer durumdaki hastalığın prevalansında , Subklinik Hipotiroidi ve hastalık insidansı arasında ki ilişkide kohort yaşı rol alabilmektedir. Razvi ve ark. tarafından yapılan bir meta-analizde 65 yaş altındaki gruptta CHD insidansında anlamlı bir artış olmuştu (OR 1.68; 95% CI 1.27–2.23), fakat 65 yaş ve üzeri olan grupta artış yoktu (OR 1.02; 95% CI 0.85–1.22) [15]. Benzer şekilde, Ochs ve ark. tarafından yönetilen bir meta-analizde 65 yaş altı grupta CHD risk insidansı anlamlı oranda artmıştır [rölatif risk (RR) 1.51; 95% CI 1.09–2.09], fakat 65 yaş ve üzeri gruplarda bulunamamıştı (RR 1.05; 95% CI 0.90–1.31) [16] (Table 14.3). subklinik hipotiroidi ve CHD insidansı arasındaki ilişki ayrıca TSH düzeyinin derecesiyle belirlenebilir. bütün bu çalışmalar subklinik hipotiroidinin şiddetiyle ilgili artışları ayrı ayrı rapor etmiştir, TSH düzeyleri 10 mU/l ve daha yüksek olan katılımcıların riskleri istatiksel olmayan önemine rağmen (RR 1.69; 95% CI 0.64–4.45), sadece çalışmada TSH>4.5 mU/L olmayan subklinik hipotiroidi standart tanımını bildirilmişti (RR 1,06;% 95 CI 0,91-1,25) (Table 14.3).
çalışmanın dizaynındaki kalite farklılığı sonuçlardaki tutarsızlığın bir başaka açıklaması olabilir. bazı çalışmalardaki kardiovaskuler vakalarda sonuca varılmıştı, tiroid hormonunu etkileyen ilaçları alan katılımcıların olduğu çalışmaların dışlanması tutarlı değildi, çalışmalar arasında karıştırıcı faktörlerin düzenlenmesinde önemli farklılıklar vardı.
örnek olarak, Busselton sağlık çalışması, Whickham araştırması, Health ABC Study, ve Leiden 85+ çalışması gibi çalışmalarda tiroid hormon preparatları alan hastalar çalışmada dışlanmamıştı.
diğer bazı çalışmalar ise başlangıçta sadece tiroksin replasmanı alan hastaları dışladı, takipte sadece iki L-T4 kullanımı vardı [4, 25]. eğer L-T4 replasmanı kardiovaskuler riskini azaltıyorsa, endojen subklinik hipotiroididir , tedaviyi başlatmada başarısızlık olduğunda tedavi edilmeyen hafif etkileriyle sonuçlanır
Buna ek olarak, çalışmaların sonuçların tanımlamak için kullanılan metotlar arasında önemli farklılıklar mevcuttur. Whickham araştırmasında, Vanderpump ve ark. CHD vakalarında bir çok kriter kullandı, bunlar hekim kayıtları, hasta raporları ve major minor EKG kriterleri gibi [58] .
bir çok yeni çalışmada kardiovaskuler olayların nedenini ortaya çıkarmak için benzer multiple kriterler kullanmaktadır, bunlar hasta raporları ,Taburcu kayıtları, EKG, ve kurul raporların oluşmaktadır [4, 11, 25]. çalışmalardaki tezat vakaların ICD-9 kodları veya kayıtların bağlantılarının başka bir metotla doğrulanmamasıdır [57, 60]. son iki meta-analizde çalışma kalitesi için subgrup analizleri yapıldı.
Ochs ve ark.
kaliteli çalışmalardan elde ettikleri verilerle kardiovaskuler hastalık ve total mortalitenin riskini daha düşük bulmuştu [16] (Table 14.3). Razvi ve ark. çalışmaları kalitesine göre gruplara ayırmıştı, ve 65 yaş altındaki deneklerle yapılan çalışmalarda iskemik kalp hastalığı insidansının hala yüksek olduğunu buldular; ancak, kardiovaskuler mortalitesi anlamlı bulunmadı [15].
bütün bu longitudinal çalışmaların bir diğer kısıtlayıcılığı ise takip süresinin kısa olmasıdır, ve subkilinik hipotiroidi tanısı koymak için sadece bir tiroid foksiyon testi uygulamış olmalarıdır. TSH yükselmesi geçici olabilir, Leiden 85-Plus çalışmasında olduğu gibi subkilinik hipotiroidili katılımcıların yarısında ötiroid vardı bunların TSH seviyeleri 3 yıl sonra tekararlanmıştı [22].
eğer takip sırasında subkilinik hipotiroidili hastaların çoğu ötiroid hale dönerse, subkilinik hipotiroidiye bağlı kardiovaskuler hastalık insidansını azalma ve değersiz yapabilmektedir.
kardiovaskuler mortalite sonuçlarını incelendiğinde benzer sorunlar ortaya çıkmaktadır, bütün çalışmalara bakıldığında kardiovaskuler mortalitesinde artış olduğunu düşündürmektedir [risk oranı (HR) 1.19; 95% CI 0.81–1.76), fakat bu katılımcıların 65 yaşından genç veya TSH düzeyleri 10 mU/l veya üzeri olanlarında daha büyük risk olduğu hesaplanmıştır [16] (Table 14.3).
önceden kardiyovasküler hastalığı olmayan populasyon üzerinde yapılan çalışmalardan farklı olarak Iervasi ve ark. kardiak hastalar üzerinde çalışma yapmıştı.
ötiroid hastalara göre subkilinik hipotiroidili hastalarda daha büyük kardiovaskuler mortalite bulmuşlardı (HR 2.40; 95% CI 1.36–4.21) [61]. Ayrıca, iskemik kalp hastalığı olanlarda risk daha yüksek olduğu görünmektedir (HR 3.1; 95% CI 1.6–5.9), önceden kardiyovasküler hastalığı ile birlikte tedavisiz subkilinik hipotiroidili hastalarda sonuçlar daha ağır olmaktadır.
Genel olarak, subkilinik hipotiroidili genç hastaların kardiovaskuler hastalık ve mortalitesinin insidans ve prevalansında artış olmaktadır, özellikle 65 yaşın altındakilerde. daha yaşlı olna kohortlarda bu ilişki tutarsız bulunmuştur, sıkı ekleme/dışlama kriterleri olan ve sonuçların incelenmesi daha güvenilir olan kaliteli çalışmalar eksikti. genç ve yaşlı populasyonların sonuçlarındaki zıtlıklar olmasına yaşlılarda sekonder kardiovaskuler risk faktörlerinin daha yüksek olması neden olabilmektedir, tek bir risk faktörünün etkisini minimize etmektedir. yaşlı gruba göre orta yaş için geleneksel kardiovasküler risk faktörleri daha az tanımlanmış olması diğer bir olasılıktır. örnek olarak, yaşlılarda serum lipidlerinin kardiovaskuler hastalık gelişim riskiyle zayıf ilişkilidir [62]. bu nedenle, eğer subkilinik hipotiroidideki kardiovaskuler risk serum lipidlerinin yükselmesiyle bağlantılıysa (Özellikle total ve LDL kolesterol) ,yaşlı populasyonda kardiovaskuler hastalık gelişiminde subkilinik hipotiroidinin önemi daha azdır.
Önemlisi , primer kardiovaskuler olay ve mortalite durumu olan subkilinik hipotiroidi tedavi yapıldığı prospektif randomize çalışma mevcut değildir. karotit IMT veya arterial sertlik gibi yerine geçecek sonuçlar yoktu.
gözlemsel veriler yaş ve TSH yükselme derecesini temel alan uygun tedavi gruplarını önermesine rağmen, bu alt populasyonda hangi kardiovaskuler risk faktör derecesinin revesible olduğu bilinmemektedir. Buna göre, randomize kontrollü ve yeterince güçlendirilmiş çalışmalardan elde edilen anlamlı kardiovaskuler sonuçlara ihityaç vardır, bu veriler subkilinik hipotiroidi tedavisi yapan hekimi bilgilendirilmesi için ihtiyaç vardır.
Yorumlar
Yorum Gönder