çocuklarda gündüz inkontinansın tanısal değerlendirmesi
amaç: bu makale uluslararası çocuklar inkontinans topluluğunun standardizasyon belgelerinden birisidir, ve bütün yaşlardaki çocuklarda tanı konulan gündüz inkontinansın anatomik/iatrojenik ve fonksiyonel/urodinamik nedenlerini tartışmaktadır, ve nasıl nörojenik mesane disfonksiyonu ve üriner sistem enfeksiyonun ıslatma nedenlerinin dışında tutulacağı,ve aşırı aktif mesane, işeme geciktirme ve disfonksiyonel işeme gibi bozuklukların nasıl ileri tanısal değerlendirilmesi yapılacağı gösterildi.öykü alma (perinatal ve prenatal problemlerve aile öyküsü) ,fiziki muyayene, tanısal mesane günlükleri,noninvaziv ürodinamik incelemeler ve radyolojik görüntüleme yöntemlerinin rollerinin taslağı çizildi fakat terapi bu makalenin kapsamında değil.
materyal ve metod: bu belgeyi dizayn eden ve yazanlar uluslararası inkontinanslı çocukların değerlendirmesini yapan geniş deneyimli otörlerdi.
sonuçlar: litaratürdeki en iyi kanıtlar tarandı ve standardizasyon belgesi içinde toplandı.
sonuç: gündüz semptomları olan çocukların değerlendirilmesi tartışıldı.bu çocuklarda non invazif yaklarşımlarından biri bize daha ileri invazif değerlendirmenin yapılacağı hastayı seçmemize imkan vermektedir.
çocuklarda günddüz üriner inkontinans yaygın bir durumdur.inkontinansın herzaman patolojik bir durum olan yetişkin populasyonunun aksine,çocuklardaki inkontinans hastanın gelişimsel yaş ve erken ürolojik öyküsü göz önünde bulundurularak değerlendirilmelidir.
çocuğun değerlendirilmesi genel olarak alt üriner sistem sempromları ve özellikle gündüz inkontinans detaylı ve yapısal hikayeye(natal,gelişimsel ve medikal),sıklık/volum/ıslatma kartı (işeme günlüğü) ve tam bir fiziksel muayene içermelidir.Tam idrar tahlili, üroflometry, pelvik taban elektromyografili uroflomertry, ve işeme öncesi ve sonrası mesane USG eklenebilir.bu taramadan sonra hangi hastanın ileri ürodinamik ve /veya görüntüleme çalışmaları yapılacağı seçilebilir.algoritm şekilde gösterilmektedir.nörojenik mesane, alt üriner sistem yapısal anomalileri, ve üriner sistem enfeksiyonları gibi farklı bozuklukları olan hastalar taramadan sonra tanımlandırılmalıdır.
TARİHÇE
tıbbi tarihi
bu konudaki litaratür bildirleri seyrektir,uluslararsı çocuk kontinans topluluğunun standartizasyon raporu dahil bir kaç değerlendirme mevcuttur.alt üriner sistem (LUT) disfonksiyonlu çocukların hikayesi detaylandırılmalı ve yapılandırılmalıdır, bunun için yeterli zaman ayrılmalıdır. mümkünse hikaye çocuktan alınmalıdır.hastanın bilgileri ebeveynlerden alınan bilgilerle karşılarştırılmalı ve tamamlanmalıdır.inkontinans aşağıdaki uluslararası kontinans topluluğunun standardize kriterlerine göre değerlendirilmelir.kontinius inkontinans ile intermitten inkontinans arasındaki ayırım ve çocuğun uykudaki ve uyanıkken idrar kayıpları arasındaki fark net olarak yapılmalıdır.idrar kayıplarının miktarları subjectiftir, gerektiğinde pad test daha objektif olmasına yardımcı olabilir.ancak çocuklardaki pad testin güvenirliği hakkında litaratürde fikir birliği yoktur.
tıbbi hikaye olası fetal distres, anoksi, doğum travması,prenatal hidronefroz ve oligoamnioza yönelik obsetrik hikayeden başlanmalıdır.yaşın gelişimsel kilometre taşlarına uygunluğu değerlendirilmelidir.tuvalet eğitimi ve hangi yaşta gece ve gündüz kontinansı başardığı hakkındaki bilgiler alt üriner sitem (LUT) disfonksiyon riski ayırt etmeye yararlıdır.işeme sıklığı, maksimum işeme volümü, idrar kaçırma sıklığı,idrara şıkışma ve idrara şıkışmaya verilen reaksiyon ayrıca değerlendirilmelidir.bu bilgiler işeme günlüğüden elde edilen bilgilerle ile doğrulanmalıdır.tuvalet davranışları ve idrar akımındaki subjektif ölçümler önemli parametrelerdir.idrar akımı devamlı veya kesik kesik mi?kesik kesik işeme hasta tarafından zor ayırtedilebilinmesine karşın fraksiyone işeme iyi farkedilir.çocuk işerken zorlanıyor mu? idrar akımı ne kadar güçlü?işeme sonrası damlama, kızlarda her işeme sonrası ıslak popo ve uyluk klabial fusyon,derin yerleşimli meatus veya meatusu kaplayan hymen işareti olabilir.idrara sıkışma ve idrara sıkışmaya verilen reaksiyon değerlendirilmelidir.bir çok ebeveyn çocuklarının tuvalete çok geç gittiklerini rapor edecektir.bunun aksine genellikle mesane çok erken kasılmaktadır.aşırı aktif mesanenin kasılması mesane doluluğunun herhangi bir aşamasında başlayabilieceği ve sıkışma hissi kasılmalar durduğunda kalkaçağı hakkında ebeveynler bilgilendirilmelidir.aşırı aktif mesanesi olan çocuklar mesane kasılması esnansında sıklıkla çömelmektedir ve kontraksiyonlar dindikten sonra idrara sıkıştığını reddetmektedir. bu mekanizma ebeveynlere açıklanmalıdır.geçmiş üriner sistem enfeksiyonları ve üriner sistemle ilgili cerrahi girişimler ortaya çıkarılmalıdır.barsak fonksiyonları (kabızlık, lekelenme),yanısıra menstrüel ve cinsel fonksiyon ,uygunsa ,değerlendirilmelidir.barsak fonksiyonu dğerlendirmek için Bristol feçes skalası çocuklarda kullanılması yararlıdır. pediatrik alt üriner sistem disfonksiyonunda genellikle positif olan aile hikayesi dahil edilmelidir.genel hikaye alınımında nörolojik ve konjenital anomalilerle ilgili sorular bulunmalıdır.bütün tanısal ve terapödik çalışmalar uygulanmadan önce değerlendirilmelidir.
anket ve skorlama sistemleri
pediatrik inkontinans için skorlama sistemi pediatrik ürolojistler arasında yaygın değildir, buna rağmen skorlama sistemi genel anlamda işeme patolojilerinin daha standardize değerlendirilmesini sağlar.bir çok çocuğu etkileyen klinik antite olan alt üriner sistem (LUT) disfonkisyonu tanındığından bugüne kadar 2 skorlama sistemi yayınlanmıştır.ilk skorlama sistemi Gool ve arkadaşları tanımlamış ve uluslararası reflü çalışma grubu tarafından kullanılmıştır.bu skorlama sistemi ,uluslararası reflu çalışmasından elde edilen dataları yorumlamak için geliştirilmiştir,geçerliliği onaylanmamış ve gerçek bir skorlama sistemi oluşturmamıştır,daha doğrusu bir alt üriner sistem semptomları günlüğüdür.daha yeni yayınlanan skorlama sistemi Akbal ve arkadaşları bu skorlama sistemi baz alınarak tasarlamıştır.ikinci bir skorlama sistemi Toronto grubu tarafından 2000 yılında yayınlanmıştır.bu skorlama sistemi 10 maddeden oluşan geçerliliği onaylanmış, disfonksiyonel işeme tanısı koymak için iyi spesifite ve sensiviteye sahiptir.aynı grup kendi skorlama sistemlerinin disfonksiyonel işeme tedavisi sonrası reflu sonuçlarını tahmin etmede kullandıkları bir çalışma yayınlamışlardır.**skorlama sistemini uygulayan kişiler bu durumları tanı koyabilmesi için deneyimli ve günlük olarak alt ürüner istem (LUT) disfonkisiyonlu çocuklarla uğraşmada yetenekli olmalı.daha az deneyimli olanlara göre skorlama sisteminde LUT disfonksiyonu mevcut olabilir ve işeme günlüğü ve uroflometry gibi daha ileri araştırmalar gerektirebilir.tanıyı kolaylaştırmasına ek olarak , skorlama sistemi LUT disfonksiyon terapisi esnasında farklı terapilerin etkinliğini ölçerek karşılaştırmamamıza olanak sağlar,böylece hastalarımız için en iyi terapiyi kanıta dayalı olarak sağlamamıza yardımcı olur.anketler araştırma şeklinde kullanılması tekbaşına önerilmemektedir.akım çalşmaları ve tekrarlı işeme günlükleri gibi daha objektif incelemelerle kombine edilmelidir.mevcut skorlama sistemleri metodolojikal hataları mevcut ve daha ileri çalışmalar gereklidir.
SIKLIK/VOLUM TABLOSU VEYA İŞEME GÜNLÜĞÜ
sıklık/volum tablosu 24 saat boyunca alınan sıvıların ve atılan idrarın günlük olarak kaydedilmesidir.idrar sıkışıklı ve idrar kaçırma periyodu ayrıca kaydedilmelidir.idrar kaçırmadan sonra giysilerin değiştirilme gerekliliği olup olmadığı kaydedilerek idrar kaçırma miktarı belirlenir. tablo alınan sıvı, yapılan idrar sayısı,idrar volümü, ve idrar kaçırma hakkında bilgi verir.bu tablo tanı ve tedavi amaclarda kullanılabilir.tanısal amaçlar için tablo en az 3 günlük kayıtları kapsamalıdır.hem tek başına hem işeme günlüğüyle birlikte barsak hareket tablosu ayrıca önemlidir.terapide çocuğun tablo doldurma sorumluluğu alması önemlidir ,bu motivasyonu ve eğitime katılımını artırır.bu tablolardan işeme sıklığı, 24 saatlik total idrar volumu, ortalama idrar volumu, en büyük ve en küçük idrar volümü, gün ve gece boyunca idrar volum dağılımı, idrar kaçırma, ve sıvı alımını içeren önemli bilgiler elde edilebilir.
KLİNİK MUAYENE
genel pediatrik muayeneyenin abdominal palpasyonda mesane gerginliği ve fekal kitleye odaklanmadaki özel dikkate ek olarak bazı nörolojik muayene yapılabilir.perineal bölgenin duyusu sacral S1 ; S5 segmentlerden olmaktadır bu segmentler ayrıca kısmen mesane ve uretral spinkteri innerve etmektedir.çocuklarda nörolojik olarak perianal ve perineal duyu ve bazı refleksler test edilebilir ,fakat sınırlı rolu vardır.sırtın tam muayenesi yanlış kemiklerin hizalanması ve bozuk bel eğimi(tetheredkord düşündürür) için değerlendirmeyi içermelidir.altta yatan okkult spinal disrafizim (derin sakral çukur,lipoma, vaskuler deri renkdeğişikliği, kıl yumağı) deri bulgularının belirtmeye özel dikkat verilmelidir.alt ekstremite muayenesi spinal kordu etkileyen nörojenik hastalıklarla uyumlu lezyonları açığa çıkarabilir.kas atrofisi, ayak deformiteleri, düşük ayak, herhangi bir kalça veya alt ektremite asimetrisi,veya yürüyüş bozukluğu altta yatan nöropatolojik bozukluk olasılığı açısından dikkat edilmelidir.genital muayene ayrıca yapılmalıdır, kızlarda üretral meatusun pozisyona ve hymenin görünümüne özel dikkatle inspeksiyon edilmeli ,erkeklerde penis inspeksiyonu yapılmalıdır.
ULTRASOUND
LUT disfonksiyonu ispatlanmış bütün çocuklara USG taraması yapılmalıdır,USG mesane dolu iken/işeme öncesi ve işeme sonrası yapılmalıdır.işeme öncesi görüntüler mesane duvarı ,alt üretral dilatasyon,ve mesane boynu görünümü genel değerlendirmelerine ayrıca katkıda bulunur.bundan başka, mesane ultrasonu normal bir işemenin olmasına izin verecek yeterli mesane dolduğunu göstermede kullanılır.işeme sonrası mesane değerlendirilmesi rezidü idrarı gösterebilir.güvenilir işeme sonrası USG işedikten hemen sonra yapılmalıdır.rezidü miktar yaşa göre beklenen mesane kapasitesinden %10 dan fazla ise (in ml) anlamlı bulunmuştur.mesane duvar kalınlığı dolu ve boş mesaneyle ölçülebilir.ancak normal değerler mevcut değildir.mesane duvar kalınlığı mesanenin doluluk derecesine bağlıdır.bazı otörler mesane duvar kalınlığı ile LUT disfonksiyonu ile korele etmeyi denemişler, iyi spesifiteyle.günlük klinik pratikte mesane duvar kalınlığının artması idrar depolanması ve boşaltılmasında uzun süren problem açısından klinisyeni alert olmasına neden olur.USG yapısal anomaliler, üriner trakt ve iç genital yapıları ortaya çıkarabilir.üst üriner traktta dilatasyon olması mesane depolama basıncında bariz artışı gösterir, vezikoüretral reflü veya üreterovesikal veya üreteropelvik bileşkede obstruksiyon bulunabilir.son olarak mesane USG si konstipasyonun bulunmasını ve şiddeti hakkında ek bilgi verir.mesane tabanında bası ve feces geçerken urge yokluğu rektal genişlik 30 mm den fazla ise konstipasyonun komorbidite açısından güçlü işaretidir.
istendiği zaman ileri dinamik ultrason pelvik tabanın kasılma ve gevşeme yeterliliği hakkında ayrıca bilgi verebilir.LUT semptomları olan bir çok çocuk bu manevraları yapamaz.ancak bu ölçümler standart LUT semptomları bulunan çocukların değerlendirmesinin bir parçası değildir.
TAM İDRAR TAHLİLİ
idrar tahlili klinik değerlendirmede gözden kaçan bilgileri sağlayabilir.idrar yolu enfeksiyonları, diyabet, protein üri yapan böbrek hasarı/hastalığını dışlamamıza yardımcı olur.asemptomatik bakteriüri bazen ıslak çocuklarda görülebilir.infeksiyon disfonksiyonel işemeyle sonuçlanabilir, özellikle mesane düzenli ve tamamen boşalmadığı zamalarda görülür.epitel inflamasyonunuda içeren enfeksiyon sekelleriyle birlikte ,rekürren enfeksiyon irritatif mesane semptomlarının orjini olabilir ve mesane alışkanlıklarını değiştirebilir.çocukta sıradan olmayan idrar sıklığı veya genel irritatif semptomlar için idrar PH ve kalsiyum seviyelerinin ölçülmesi yararlı olabilir.
UROFLOW
uroflow çalışmaları işeme sırasında idrar akımı ölçümü ve işenen volum,post-void residu,oran ve pattern terimlerinin tanımlanmarını içerir.üroflometri ürodinamik metodlar içinde en az invazif olanıdır bu yüzden pediatrik kullanım için mükemmeldir.işemenin boşalma fazı süresince idrar akımını ölçer,mesane fonksiyonu, ve çıkış fonksiyonu, ve birim zamanda üretradan atılan sıvı hacminin miktarını belirlenmesi hakkında fikir verir.Qmax pik veya maksimum akım oranı(her saniyede ml) gösterir ve Qave ortalama birim zamanda ortalama akımı yansıtır.kural olarak ,Qave genellikle Qmax değerinin %50 sinden fazla fakat %85 den daha azdır.yapılan idrar volümü yaşa göre beklenen mesane kapasitesinin %50 den az ise uroflow eğrisi değiştiği gösterilmitir.uroflometri çocuklarda işeme bozukluklarını açığa çıkarmak için mükemmel bir araçtır.ayrıca disfonksiyonel işemede mesane eğitiminin ve biyofeedback eğitiminin takibinde mükemmel bir araçtır.özellikle pelvik elektromyografi ile kombine edildiğinde elde edilen bilgiler daha kesindir.yaş,cinsiyet, yapılan idrar volumüne bakılmaksızın sağlıklı çocuklarda idrar akım eğrisi çan şeklindedir.çocuğun idrar akım eğrisi değerlendirildiğinde en önemli analiz edimlesi gereken faktor akım eğrisinin şeklidir.örnek olarak statik anatomik obstruksiyon olan bir vakada eğri sıklıkla devamlı fakat akım parametreleri normalden daha düşüktür ve akım eğrisi zaman içinde daha da uzamış olacaktır.üretral daralmalar şeklinde görülen fikse üretral obstruksiyonlar Qmax ve Qave de sınırlayıcı yönelim paterni olması diğer bir yaklaşım şeklidir.anormal spinkter aktivitesiyle oluşan bir dinamik obstruksiyonda devamlı akımda kesilmeler olması ve/veya çan şeklinin kaybolması noktasında neden Qmax oluşur, normalde işemenin ilk yarısı boyunca olur (fakat başlangıçtan hemen sonra değil).standardize edlilen terminolojide tanımlanan kesik kesik (staccato) akım eğrisi ile aralıklı (interrupted) akım eğrisi biribirlerinden ayırt edillebilir.ancak gerçek belirli anormal paternin ardında ki nedeni en iyi eş zamanlı pelvik taban elektromyografi ile değerlendirilir.Qmax yetişkin ürolojide büyük öneme sahiptir.pediatrik ürolojide Qmax ile çıkış direncinde sıklıkla zayıf korelasyon vardır, çünkü çıkış direncinde ki artış güçlü detrusor kasılmayla kompanse edilebilir, sonuç göreceli olarak normal Qmaxtır.bu bakımdan basınçlı akım çalışmaları daha uygun olabilir ,fakat çocuklar için nomogramlar mevcut değil.sonuçları çizmeden önce 1 den fazla eğri elde etmek önemlidir, ve 3 eğri olması tavsiye edilmektedir.çocuk flowmetrede işeyebilmesi için önceden tuvalet eğitimi verilmelidir.çocuklar için spesifik adaptasyon onların rahat pozisyonda işeyebilmeliri için gereklidir.
diğer adaptasyonlar daha küçük, yumuşak lazımlık ,gerkli ise tabure ayakta durmak veya ayakları üzerinde dinlendirmek için.flometerin bulunduğu yere(ideal sıcaklıkta, çocuk dostu, güvenli/tehdit olmayan ve özel) çocuğun alışmasına izin verilmelidir.daha küçük çocuklar için bazen işeme süresince annenin yardımcı olmasına izin verilmelidir.çocuğun işerken dikkatinin dağılması eğrinin şeklini etkileyebilir, işerken klozetin içine /dışına akım olaması, flometer hedefini aşırmak için akımı sürdürmeyi denemesi ve idrarın çıkardığı sesi azaltmayı denemesi.her girişimde bulunulması post-void rezidü işemenin birinci dakikasında ölçüm için yapılmalı,tercihen eş zamanlı ultrasyon olmalı. bu noninvazif tarama sonrası ileri ürodinamik araştırmadan fayda görebilecek hastayı seçmek mümkün olabilir.video floroskopi mevcut olduğunda tam ürodinamik değerlendirme , ultrasonda kalınlaşmış mesane duvarı ile prezente olan deprese akım paterni obstruksiyonu düşündüren,dilate alt üreterler reflü veya artmış depolama basıncını düşündüren, mesane boynu disfonksiyonu şüphenilen, deneysel terapinin başarısız olduğunda,bir nörolojik hikaye (serabral palsi gibi) veya anatomik problemler (posterior üretral valf gibi) sahip çocuğa uygulanmalıdır.
VOİDİNG SİSTOÜRETROGRAFİ
voiding sistoüretrografi üriner inkontinansın değerlendirmesinde rutin olarak yer almaz.çocuklarda rekürren semptomatik üriner sistem enfeksiyonlarında vesikouretral reflü tanısı için eklenebilir.çift sistem ,üreterosel,ve üst üriner trakt dilatasyonu gibi USG de anomaliler saptanan çocuklarda VCUG vesikoüretral reflü ve mesane çıkış veya üretral anomaliler hakkında ek bilgiler verebilir.inkontinanslı çocuğa VCUG planlandığında muyayeneye ürodinamiler kombine edilmesi düşünülmelidir.
SONUÇ
gündüz semptomları olan çocuklar tartışıldı, şekilde genel bir gözden geçirme sağlandı.bu çocuklara bir noninvazif yaklaşım gerkeli olan daha invazif değerlendirmeleri seçmemize izin vermektedir.
Yorumlar
Yorum Gönder