Ateromatöz plak kardiyovasküler hastalık (KVH) fizyopatolojisini belirler. Koroner arter
hastalıgı (KAH) patogenezi, patolojisii, tanısı ve tedavisini rasyonel bir sekilde
anlasılmasında plak olusumu ve progresyonu merkezi rol oynar. Baslangıçtaki olusumdan
sonra plagın progresyonu kararlı veya kararsız bir lezyona dogru ilerleyebilir. Erozyonlu
veya rüptürlü kararsız bir plak tüm akut koroner sendromların (AKS) alısılagelmis en son
halini temsil eder. Kardiyak biyolojik isaretler (biomarker’lar) bu sürecin bütün asamalarını
degerlendirmek için kullanılabilir, fakat konvansiyonel olarak su dört sürecin
degerlendirilmesine bölünebilir: KVH olusma riski, plak rüptürü riski, AKS’de tanı ve
prognoz, ve miyokard fonksiyonunun degerlendirilmesiı (Sek.8.1).
PLAK OLUSUMUNUN VE PROGRESYONUNUN BIYOLOJIK IŞARETLERI
Plak olusumunun baslaması genetik ve çevresel faktörlerin etkilesimi sonucunda olur.
Post-mortem çalısmalar çocuklarda ve genç eriskinlerde erken ateromatöz degisikliklerin
saptanabildigini gösterdi. Lipoproteinler plak gelisimine katkı saglarlar. Bazı lipoprotein
fraksiyonları (okside düsük yogunluklu lipoprotein (LDL), küçük yogun LDL ve orta
yogunluklu lipoprotein gibi) özellikle aterojeniktir. Direkt olarak apolipoprotein b ölçümü
ve yüksek yogunluklu lipoprotein (HDL) dısı kolesterol fraksiyonunun hesaplanması
günümüzde en aterojenik komponentlerin miktarını saptamak için en iyi araçlardır.
Lipoprotein etkilesimi total kolesterol/HDL oranında yansır. Lipoproteinlere ek olarak,
plak olusumu ve progresyonu riski ile ilgili baska isaretler (marker’lar) de vardır.
Lipoprotein(a) (Lp(a)) merkezinde bir LDL çekirdegi olan, apolipoprotein(a) nın polipeptid
bir zincirine kovalent olarak baglanmıs, kompleks bir lipoproteindir. Apolipoprotein(a)
plazminojene benzer bir düzen gösterir ve plak rüptürü ile tromboza yatkınlıga neden
oldugu ileri sürülmektedir. Her ne kadar kesin rolü tam olarak tanımlanamasa da,
homosistein KVH olusumu ve progresyonu için bir risk faktörüdür. Endotel hasarı plak
olusumunun temelidir ve bunun homosisteinin endotel hücreleri üzerinde direkt etkisi ile
baglantılı olabilecegi ileri sürülmektedir. Lp(a), homosistein ve lipoproteinlerin ölçümü klasik risk faktörleri ile birlestirilerek optimal bir degerlendirmenin bir parçasını olusturur.
Bununla birlikte bunlar, halen tüm Birlesik Kırallık (BK) hastanelerinde rutin olarak
ölçülmemektedir (Kutu 8.1).
Kutu 8.1 Kardiyovasküler hastalık riskinin saptanmasında biyolojik isaretler
• Total kolesterol, LDL ve HDL
• Total kolesterol/HDL oranı
• Apolipoprotein a ve b
• Lp(a)
• Homosistein
PLAK STABILITESININ BIYOLOJIK ISARETLERI
Ateromatöz plaklar bir dizi inflamatuar hücreyi barındırır. Çalısmalar plak içerisinde
sitokinlerin ve interlökinlerin ekspresyonunun gerçeklestigini gösterdi. Endotel hasarı
ateromatöz plak içerisine mononükleer hücrelerin artan bir sekilde toplanması ile
sonuçlanır ve bu, plak olusum sürecinin bir parçasıdır. IL-6 gibi interlökinlerin seviyesi
KVH olusma riski olan hastalarda ve AKS’li hastalarda artmıstır. Interlökin seviyeleri hızla yükselir ve hızla düser, fakat C-reaktif protein (CRP) ve serum amiloid A protein (SAA) gibi
akut faz reaktanlarının artısı ile birlikte akut faz yanıtının olusumu ile sonuçlanır,
Çalısmaların büyük bir bölümü, öncesinde varolan bir KVH olsa da olmasa da, CRP’nin
sonradan olusabilecek kardiyak bir olay ile iliskili olabilecegini gösterdi. Bu çalısmalarda
CRP düzeyleri düsük bulundu ve 0-3 mg/l aralıgında idi. Modern “duyarlı” CRP yöntemleri
kullanılarak düzeyler ölçülebilir. Günümüzde rutin olarak kullanılan yöntemler, infeksiyonu
saptamaya yöneliktir ve 10-1000 mg/l aralıgındaki degerleri ölçerler ve sonuçta bu
rol için uygun degildirler. Inflamatuar isaretlerin (marker’lar) klinik rolü henüz tam olarak
tanımlanmamıstır. Interlökin-6 (IL-6) AKS’de CRP’ye göre muhtemelen daha iyi bir isarettir
(marker) fakat rutin ölçümler için daha az elverislidir. AKS’nin degerlendirilmesinde
ikisinden birinin katkı saglayıp saglayamayacagı henüz bilinmiyor. CRP’nin günümüzdeki
rolü KVH’nın primer koruması için bir risk öngörücüsü olmasıdır. Duyarlı CRP total
kolesterol ve LDL ölçümlerine ek ve bagımsız bir risk faktörü olarak gösterilebilir. Aspirin
tedavisi CRP’yi azaltır ve daha düsük kardiyovasküler olay riski ile birliktelik gösterir.
Ayrıca statin tedavisi de CRP’de azalma ile birliktedir ve düsük CRP ile birlikte düsük
LDL’nin en düsük riskli gruba isaret ettigi gösterilmistir (Kutu 8.2).
Kutu 8.2: Risk belirlemesinde C reaktif protein
• Düsük risk <1 mg/l
• Orta derece risk 1-3 mg/l
• Yüksek risk >3 mg/l
PLAK RÜPTÜRÜNÜN BIYOLOJIK ISARETLERI
Kardiyovasküler risk ve ateromatöz hastalıgının derecesi “plak yükü” ile ilgilidir. Plak
rüptürü sıklıkla çok faktörlüdür. Dengede bir plak, üzerinde kalın bir baslık olan ve
minimal inflamatuar aktivite göstergeleri olan plaktır. Plak içerisindeki inflamatuar
süreç plak instabilitesi ve plak rüptürüne egilim ile iliskilidir. Ateromatöz hastalıgın
geleneksel (eski) tanımı progresyon gösteren bir daralma nedeniyle akımın sınırlanması ve
semptomların ortaya çıkması seklinde idi. Fakat esasında durumun böyle olmadıgı
anlasıldı. AKS’ye yol açan plakların %70-80 kadarı akımı sınırlamaz. Plak rüptürü ve
erozyonu trombojenik içerigi olan plak çekirdeginin etkisiyle olur. Bu durum “beyaz
trombüs” olusumu ve pıhtılasma kaskadının baslaması ile birlikte trombosit agregasyonu
ile sonuçlanır. Sonrasında hastalıgın progresyon riski trombosit agregasyonuna egilim ve
tromboz ile kanın antitrombotik aktivitesi arasındaki dengeye baglı olacaktır. Bu, trombotik
isaretlerin (marker’lar) yükselmesi ile KVH olay riski arasındaki baglantıya yansıtılır.
Koagülasyon sisteminin aktivasyonu, aktiviteyi ölçen fonksiyonel testler veya
prekürsörlerin konsantrasyonunun ölçümü veya aktivasyonun reaksiyon ürünlerinin
düzeyine bakılarak degerlendirilebilir. Prekürsörlerin ve ürünlerin yarı ömürleri bu
ölçümleri yorumlamadaki karısıklıga katkıda bulunur.
Akut koroner sendromlarda yükselen koagülasyon isaretleri (marker’lar) protrombin
fragmanları F1+2 ve Faktör VIIa’yı kapsar.
Ayrıca trombin/antitrombin kompleksindeki yükselmenin kardiyak troponin düzeylerinde
yükselme ile birlikte ve baglantılı oldugu da anlasılmıstır. AKS’de yükselmis plazminojen
aktivatörü ve plazminojen aktivatör inhibitörü-1 (PAI-1) ile birlikte bozulmus tromboliz
tanımlandı. Bu yükselis kardiyak olay riskinde artıs ile birliktedir. Yükselmis PAI-1
trombolize yanıtta basarısızlık veya yetersizlik ile iliskilidir. Bununla birlikte bu isaretlerin
(marker’lar) arastırma ortamı dısında rutin olarak kullanımı günümüz sartlarında pratik
degildir.
AKUT KORONER SENDROMLARDA TANI VE PROGNOZ
IÇIN KULLANILAN BIYOLOJIK ISARETLER
Baslangıçtaki trombosit/ fibrinojen/fibrin agregatları kararsız yapıdadırlar ve fragmanlar
kopar, akım yönünde embolizasyon ve küçük damarların tıkanması ile mikroinfarktlar
olusur. Bu miyosit nekrozunun isaretlerinde (marker’lar) minimal bir salınım olusturur. Bu
lezyonlar daha sonra önemli kardiyak hasara ait ileri sonuçlar ortaya çıkartmadan
iyilesebilirler. Lezyon progresyonu koagülasyon kaskadının tümüyle aktivasyonu ve
tıkayıcı bir trombüs olan “kırmızı trombüs” üretimi ile sonuçlanacaktır. Bu, gereksinimi
suçlu lezyon tarafından karsılanan bölgede genis bir infarktüs alanı ve miyosit nekrozu
isaretlerinin (marker) daha güçlü salınımı ile neticelenecektir. (Sekil 8.2’ye bakınız).
Miyosit nekrozu isaretleri (marker’lar) sitozolik proteinler ve yapısal proteinler olarak
ayrılabilir. Sitozolik proteinler kreatin kinaz (CK, creatine kinase) ve laktat dehidrojenaz gibi
enzimleri ve miyoglobin gibi proteinleri içerir. Rutin klinik pratikte CK ve onun MB
izoenzimi (CK-MB) ölçümü çogunlukla kullanılır. CK-MB kalbe spesifik degildir. Aynı
zamanda iskelet kasında da (total aktivitenin %3-10’u) bulunur. Miyokarda total aktivitenin
%25-45’ı oranında bulunsa da iskelet kasında kalp kasına kıyasla çok daha fazladır.
CK ve CK-MB düzeyleri akut miyokard infarktüsünün (AMI) 4-6 saatinde yükselir ve 21-24
saatte zirve yapar. Miyoglobin daha erken yükselir. AMI’nin 2. saatinden sonra saptanabilir
ve 12. saatte zirve yapar. Bu yüzden kısa zaman penceresine sahiptir ve geç bakılması
tanıyı kaçırabilir.
Yalnızca iki kardiyak yapısal protein rutin olarak ölçülür: Kardiyak troponinler (cTn),
kardiyak troponin T (cTnT) ve kardiyak troponin I (cTnI). Bunlar musküler kontraksiyonu
düzenleyen troponin-tropomiyozin kompleksinin parçalarıdır. Bu proteinler bireysel
genlerin ürünüdürler ve yalnızca miyokardda bulunurlar. cTn ölçümünün majör avantajları
sunlardır:
• Kalbe spesifiktir- Iskelet kası hasarına baglı olan CK ve CK-MB yükselmeleri cTn
yükselmesine neden olmaz. Eger CK ve CK-MB yükselmis fakat cTn yükselmemisse
hastada AMI yoktur.
• CK ve CK-MB tarafından kaçırılabilen kardiyak hasarlara duyarlıdır ve sonucu tahmin
etmede kullanılabilir- Bir dizi çalısma CK ve CK-MB yükselmesinin eslik etmedigi cTn
yükselmesinin kardiyak ölüm ve AMI riskinde artısı öngörebilecegini göstermektedir.
• Tanı planında kullanılabilir- Semptomlardan 12 saat sonra cTn yükselmesinin olmaması
AMI’yi dıslar. Stres testi ve perfüzyon görüntüleme ile birlikte kullanıldıgında
hastalarda risk derecelendirmesi dogru bir sekilde yapılabilir. Negatif bir cTn ve negatif
bir fonksiyonel test düsük riskli grubu tanımlar. Aksine, ST yükselmesiz MI/kararsız
anginalı hastalarda, düsük molekül agırlıklı heparin, glikoprotein IIb/IIIa antagonistleri
veya revaskülarizasyon eger cTn yükselmisse maksimum yarar saglar.
• Uzun zaman penceresi- Olay sonrası 5-7 güne kadar miyokard infarktüsünün
saptanması mümkündür (Sek.8.3). Bu, ayrıca, infarktüs zamanlaması veya re-infarktüsün
saptanması için kısa zaman pencereli isaretin (marker) istendigi anlamına gelir.
cTn + miyoglobin, CK veya CK-MB kombinasyonu kullanılabilir.
AMI “altın standart” test olarak cTn’yi kabul edecek sekilde yeniden tanımlanmıstır;
troponinin asagıdakilerden en azından bir tanesi ile birlikte tipik bir yükselis veya düsüsü:
1. iskemik semptomlar
2. yeni Q dalgaları
3. iskemik elektrokardiyografi degisiklikleri
4. perkütan koroner girisim (PKG) gereksinimi
veya
5. AMI’nin patolojik bulguları
Referans bir kontrol grubu için degerleri 99. persentili asan cTnT veya
cTnI’nin maksimal konsantrasyonu olarak tanımlanmıstır.
cTn yükselmesi kardiyak hasar anlamına gelir, fakat AMI klinik bir tanıdır. Bu, AMI
tanımlamasının bir parçasıdır. Kalbe bıçak saplanması gögüs agrısı yapar, cTn
yükselmesine neden olur- fakat bu bir AMI degildir. cTn yükselmesi kardiyak hasara
neden olan her klinik durumda olusacaktır. Bunlar söyle ayrılabilirler: Primer olarak bir
aterom plagı rüptürüne baglı olanlar, primer iskemik kardiyak hasar (PIKH); iskemik
koroner hastalıga sekonder olanlar, sekonder iskemik koroner hasar (SIKH); iskemik
olmayan (non-iskemik) koroner hasara baglı olanlar (NIKH). Örnekler Tablo 8.1’de
özetlenmistir.
TESTIN KULLANIMI ILE ILGILI STRATEJILER
EKG ve klinik özellikler veya miyokard iskemisinde tromboliz (TIMI, thrombolysis in
myocardial ischaemia) risk skoru gibi skorlama sistemleri hastaları risk gruplarına ayırmak
için kullanılır. Kararsız angina / ST elevasyonsuz MI için TIMI risk skoru basit bir prognoz
belirleme yöntemidir, bir hastanın ölüm veya iskemik olay riskini kategorize eder ve tedavi
kararını vermek için bir temel olusturur. Su özelliklere göre temellendirilmistir: Hastanın
yası, koroner arter hastalıgı için en azından üç risk faktörü, önemli koroner darlık, ST
segment deviyasyonu, agır anginal semptomlar (örn. son 24 saat içinde iki veya daha fazla
anginal atak), son 7 gün içinde aspirin kullanımı ve yükselmis serum kardiyak isaretleri
(marker’lar). 0-7 arası bir skor prognostik amaçla kullanılabilir. Sonrasında kardiyak
biyolojik isaretler risk gruplarına göre sınıflandırılır. Degisik senaryolar günümüzde
sırasıyla tartısılmaktadır.
ST ELEVASYONLU MIYOKARD INFARKTÜSÜ
Bu gruptaki yaklasım tıkalı olan arteri açmayı amaçlar. Eger tromboliz primer tedavi yolu
ve hastaneye gelisten tanı dogrulanana kadar 12-24. saatlerde bir tek cTn ölçümü yapılmıs
ve hasar ölçümü yeterli ise kardiyak biyolojik isaret (biomarker) ölçümlerinin rolü yoktur.
Yaklasık olarak hastaların1/3’ünde geliste cTn yüksektir ve genellikle tromboliz ile yeterli
reperfüzyona ulasılamaz. Bu gruptaki hastalar TIMI III akımın elde edilmesi için primer
anjiyoplastiye aday olabilirler.
YÜKSEK RISKLI AKUT KORONER SENDROM
DÜSÜK RISKLI AKUT KORONER SENDROM
Bir çok birimde hasta seçimine hızlı test stratejisinin (yaklasık 4 – 6 saatlik) eklenmesiyle
hızlı bir degerlendirme yapılabilir. Bunun basarıya ulasması için hastaların asagıdaki
kriterlere uyması gerekir:
• Normal EKG
• AKS için atipik öykünün olması (belirlenmis olan kalp dısı nedenli gögüs agrısı
olmayacak)
• Klinik olarak düsük risk
Bu grupta AMI insidansı düsüktür (tipik olarak % 5 oranında) ve düsük ölüm riski vardır. 4
– 6 saat içinde yapılan biyokimyasal testler AMI olgularının en az % 90’ını saptar (sekil 8.5).
Hastayı taburcu ettikten sonra, 72 saat içinde hastane dısında cTn testi izlenmeli ve
uygunsa daha fazla arastırmaya yönelik kardiyak stres testi de yapılmalıdır.
MIYOKARD FONKSIYONUNUN BIYOLOJIK ISARETLERI
Hasarın derecesini degerlendirmek için cTN ve salınımın plato fazında (gelisten sonraki 12-24
saatte) konvansiyonel görüntüleme ve ejeksiyon fraksiyonu ölçümü kullanılabilir. Kardiyak
fonksiyonun daha direk ölçümü natriüretik peptidlerin ölçümü ile olur. B- tipi natriüretik
peptid (BNP) klinik olarak en yararlı olanıdır. Prohormon (pro BNP) olarak salgılanır ve
sonrasında N-terminal proBNP (NTpBNP) ve BNP’ye ayrılır. Her ikisi de troponin
ölçümünde kullanılan aynı gereçler ile rutin olarak ölçülebilir. Kalp yetersizliginin saptanmasında
özellikle yararlı bulunmuslarsa da ST elevasyonsuz MI/kararsız angina düsünülen
hastaların risk belirlemesinde ve akut nefes darlıgının ayırıcı tanısında da kullanılabilirler.
hastalıgı (KAH) patogenezi, patolojisii, tanısı ve tedavisini rasyonel bir sekilde
anlasılmasında plak olusumu ve progresyonu merkezi rol oynar. Baslangıçtaki olusumdan
sonra plagın progresyonu kararlı veya kararsız bir lezyona dogru ilerleyebilir. Erozyonlu
veya rüptürlü kararsız bir plak tüm akut koroner sendromların (AKS) alısılagelmis en son
halini temsil eder. Kardiyak biyolojik isaretler (biomarker’lar) bu sürecin bütün asamalarını
degerlendirmek için kullanılabilir, fakat konvansiyonel olarak su dört sürecin
degerlendirilmesine bölünebilir: KVH olusma riski, plak rüptürü riski, AKS’de tanı ve
prognoz, ve miyokard fonksiyonunun degerlendirilmesiı (Sek.8.1).
PLAK OLUSUMUNUN VE PROGRESYONUNUN BIYOLOJIK IŞARETLERI
Plak olusumunun baslaması genetik ve çevresel faktörlerin etkilesimi sonucunda olur.
Post-mortem çalısmalar çocuklarda ve genç eriskinlerde erken ateromatöz degisikliklerin
saptanabildigini gösterdi. Lipoproteinler plak gelisimine katkı saglarlar. Bazı lipoprotein
fraksiyonları (okside düsük yogunluklu lipoprotein (LDL), küçük yogun LDL ve orta
yogunluklu lipoprotein gibi) özellikle aterojeniktir. Direkt olarak apolipoprotein b ölçümü
ve yüksek yogunluklu lipoprotein (HDL) dısı kolesterol fraksiyonunun hesaplanması
günümüzde en aterojenik komponentlerin miktarını saptamak için en iyi araçlardır.
Lipoprotein etkilesimi total kolesterol/HDL oranında yansır. Lipoproteinlere ek olarak,
plak olusumu ve progresyonu riski ile ilgili baska isaretler (marker’lar) de vardır.
Lipoprotein(a) (Lp(a)) merkezinde bir LDL çekirdegi olan, apolipoprotein(a) nın polipeptid
bir zincirine kovalent olarak baglanmıs, kompleks bir lipoproteindir. Apolipoprotein(a)
plazminojene benzer bir düzen gösterir ve plak rüptürü ile tromboza yatkınlıga neden
oldugu ileri sürülmektedir. Her ne kadar kesin rolü tam olarak tanımlanamasa da,
homosistein KVH olusumu ve progresyonu için bir risk faktörüdür. Endotel hasarı plak
olusumunun temelidir ve bunun homosisteinin endotel hücreleri üzerinde direkt etkisi ile
baglantılı olabilecegi ileri sürülmektedir. Lp(a), homosistein ve lipoproteinlerin ölçümü klasik risk faktörleri ile birlestirilerek optimal bir degerlendirmenin bir parçasını olusturur.
Bununla birlikte bunlar, halen tüm Birlesik Kırallık (BK) hastanelerinde rutin olarak
ölçülmemektedir (Kutu 8.1).
Kutu 8.1 Kardiyovasküler hastalık riskinin saptanmasında biyolojik isaretler
• Total kolesterol, LDL ve HDL
• Total kolesterol/HDL oranı
• Apolipoprotein a ve b
• Lp(a)
• Homosistein
PLAK STABILITESININ BIYOLOJIK ISARETLERI
Ateromatöz plaklar bir dizi inflamatuar hücreyi barındırır. Çalısmalar plak içerisinde
sitokinlerin ve interlökinlerin ekspresyonunun gerçeklestigini gösterdi. Endotel hasarı
ateromatöz plak içerisine mononükleer hücrelerin artan bir sekilde toplanması ile
sonuçlanır ve bu, plak olusum sürecinin bir parçasıdır. IL-6 gibi interlökinlerin seviyesi
KVH olusma riski olan hastalarda ve AKS’li hastalarda artmıstır. Interlökin seviyeleri hızla yükselir ve hızla düser, fakat C-reaktif protein (CRP) ve serum amiloid A protein (SAA) gibi
akut faz reaktanlarının artısı ile birlikte akut faz yanıtının olusumu ile sonuçlanır,
Çalısmaların büyük bir bölümü, öncesinde varolan bir KVH olsa da olmasa da, CRP’nin
sonradan olusabilecek kardiyak bir olay ile iliskili olabilecegini gösterdi. Bu çalısmalarda
CRP düzeyleri düsük bulundu ve 0-3 mg/l aralıgında idi. Modern “duyarlı” CRP yöntemleri
kullanılarak düzeyler ölçülebilir. Günümüzde rutin olarak kullanılan yöntemler, infeksiyonu
saptamaya yöneliktir ve 10-1000 mg/l aralıgındaki degerleri ölçerler ve sonuçta bu
rol için uygun degildirler. Inflamatuar isaretlerin (marker’lar) klinik rolü henüz tam olarak
tanımlanmamıstır. Interlökin-6 (IL-6) AKS’de CRP’ye göre muhtemelen daha iyi bir isarettir
(marker) fakat rutin ölçümler için daha az elverislidir. AKS’nin degerlendirilmesinde
ikisinden birinin katkı saglayıp saglayamayacagı henüz bilinmiyor. CRP’nin günümüzdeki
rolü KVH’nın primer koruması için bir risk öngörücüsü olmasıdır. Duyarlı CRP total
kolesterol ve LDL ölçümlerine ek ve bagımsız bir risk faktörü olarak gösterilebilir. Aspirin
tedavisi CRP’yi azaltır ve daha düsük kardiyovasküler olay riski ile birliktelik gösterir.
Ayrıca statin tedavisi de CRP’de azalma ile birliktedir ve düsük CRP ile birlikte düsük
LDL’nin en düsük riskli gruba isaret ettigi gösterilmistir (Kutu 8.2).
Kutu 8.2: Risk belirlemesinde C reaktif protein
• Düsük risk <1 mg/l
• Orta derece risk 1-3 mg/l
• Yüksek risk >3 mg/l
PLAK RÜPTÜRÜNÜN BIYOLOJIK ISARETLERI
Kardiyovasküler risk ve ateromatöz hastalıgının derecesi “plak yükü” ile ilgilidir. Plak
rüptürü sıklıkla çok faktörlüdür. Dengede bir plak, üzerinde kalın bir baslık olan ve
minimal inflamatuar aktivite göstergeleri olan plaktır. Plak içerisindeki inflamatuar
süreç plak instabilitesi ve plak rüptürüne egilim ile iliskilidir. Ateromatöz hastalıgın
geleneksel (eski) tanımı progresyon gösteren bir daralma nedeniyle akımın sınırlanması ve
semptomların ortaya çıkması seklinde idi. Fakat esasında durumun böyle olmadıgı
anlasıldı. AKS’ye yol açan plakların %70-80 kadarı akımı sınırlamaz. Plak rüptürü ve
erozyonu trombojenik içerigi olan plak çekirdeginin etkisiyle olur. Bu durum “beyaz
trombüs” olusumu ve pıhtılasma kaskadının baslaması ile birlikte trombosit agregasyonu
ile sonuçlanır. Sonrasında hastalıgın progresyon riski trombosit agregasyonuna egilim ve
tromboz ile kanın antitrombotik aktivitesi arasındaki dengeye baglı olacaktır. Bu, trombotik
isaretlerin (marker’lar) yükselmesi ile KVH olay riski arasındaki baglantıya yansıtılır.
Koagülasyon sisteminin aktivasyonu, aktiviteyi ölçen fonksiyonel testler veya
prekürsörlerin konsantrasyonunun ölçümü veya aktivasyonun reaksiyon ürünlerinin
düzeyine bakılarak degerlendirilebilir. Prekürsörlerin ve ürünlerin yarı ömürleri bu
ölçümleri yorumlamadaki karısıklıga katkıda bulunur.
Akut koroner sendromlarda yükselen koagülasyon isaretleri (marker’lar) protrombin
fragmanları F1+2 ve Faktör VIIa’yı kapsar.
Ayrıca trombin/antitrombin kompleksindeki yükselmenin kardiyak troponin düzeylerinde
yükselme ile birlikte ve baglantılı oldugu da anlasılmıstır. AKS’de yükselmis plazminojen
aktivatörü ve plazminojen aktivatör inhibitörü-1 (PAI-1) ile birlikte bozulmus tromboliz
tanımlandı. Bu yükselis kardiyak olay riskinde artıs ile birliktedir. Yükselmis PAI-1
trombolize yanıtta basarısızlık veya yetersizlik ile iliskilidir. Bununla birlikte bu isaretlerin
(marker’lar) arastırma ortamı dısında rutin olarak kullanımı günümüz sartlarında pratik
degildir.
AKUT KORONER SENDROMLARDA TANI VE PROGNOZ
IÇIN KULLANILAN BIYOLOJIK ISARETLER
Baslangıçtaki trombosit/ fibrinojen/fibrin agregatları kararsız yapıdadırlar ve fragmanlar
kopar, akım yönünde embolizasyon ve küçük damarların tıkanması ile mikroinfarktlar
olusur. Bu miyosit nekrozunun isaretlerinde (marker’lar) minimal bir salınım olusturur. Bu
lezyonlar daha sonra önemli kardiyak hasara ait ileri sonuçlar ortaya çıkartmadan
iyilesebilirler. Lezyon progresyonu koagülasyon kaskadının tümüyle aktivasyonu ve
tıkayıcı bir trombüs olan “kırmızı trombüs” üretimi ile sonuçlanacaktır. Bu, gereksinimi
suçlu lezyon tarafından karsılanan bölgede genis bir infarktüs alanı ve miyosit nekrozu
isaretlerinin (marker) daha güçlü salınımı ile neticelenecektir. (Sekil 8.2’ye bakınız).
Miyosit nekrozu isaretleri (marker’lar) sitozolik proteinler ve yapısal proteinler olarak
ayrılabilir. Sitozolik proteinler kreatin kinaz (CK, creatine kinase) ve laktat dehidrojenaz gibi
enzimleri ve miyoglobin gibi proteinleri içerir. Rutin klinik pratikte CK ve onun MB
izoenzimi (CK-MB) ölçümü çogunlukla kullanılır. CK-MB kalbe spesifik degildir. Aynı
zamanda iskelet kasında da (total aktivitenin %3-10’u) bulunur. Miyokarda total aktivitenin
%25-45’ı oranında bulunsa da iskelet kasında kalp kasına kıyasla çok daha fazladır.
CK ve CK-MB düzeyleri akut miyokard infarktüsünün (AMI) 4-6 saatinde yükselir ve 21-24
saatte zirve yapar. Miyoglobin daha erken yükselir. AMI’nin 2. saatinden sonra saptanabilir
ve 12. saatte zirve yapar. Bu yüzden kısa zaman penceresine sahiptir ve geç bakılması
tanıyı kaçırabilir.
Yalnızca iki kardiyak yapısal protein rutin olarak ölçülür: Kardiyak troponinler (cTn),
kardiyak troponin T (cTnT) ve kardiyak troponin I (cTnI). Bunlar musküler kontraksiyonu
düzenleyen troponin-tropomiyozin kompleksinin parçalarıdır. Bu proteinler bireysel
genlerin ürünüdürler ve yalnızca miyokardda bulunurlar. cTn ölçümünün majör avantajları
sunlardır:
• Kalbe spesifiktir- Iskelet kası hasarına baglı olan CK ve CK-MB yükselmeleri cTn
yükselmesine neden olmaz. Eger CK ve CK-MB yükselmis fakat cTn yükselmemisse
hastada AMI yoktur.
• CK ve CK-MB tarafından kaçırılabilen kardiyak hasarlara duyarlıdır ve sonucu tahmin
etmede kullanılabilir- Bir dizi çalısma CK ve CK-MB yükselmesinin eslik etmedigi cTn
yükselmesinin kardiyak ölüm ve AMI riskinde artısı öngörebilecegini göstermektedir.
• Tanı planında kullanılabilir- Semptomlardan 12 saat sonra cTn yükselmesinin olmaması
AMI’yi dıslar. Stres testi ve perfüzyon görüntüleme ile birlikte kullanıldıgında
hastalarda risk derecelendirmesi dogru bir sekilde yapılabilir. Negatif bir cTn ve negatif
bir fonksiyonel test düsük riskli grubu tanımlar. Aksine, ST yükselmesiz MI/kararsız
anginalı hastalarda, düsük molekül agırlıklı heparin, glikoprotein IIb/IIIa antagonistleri
veya revaskülarizasyon eger cTn yükselmisse maksimum yarar saglar.
• Uzun zaman penceresi- Olay sonrası 5-7 güne kadar miyokard infarktüsünün
saptanması mümkündür (Sek.8.3). Bu, ayrıca, infarktüs zamanlaması veya re-infarktüsün
saptanması için kısa zaman pencereli isaretin (marker) istendigi anlamına gelir.
cTn + miyoglobin, CK veya CK-MB kombinasyonu kullanılabilir.
AMI “altın standart” test olarak cTn’yi kabul edecek sekilde yeniden tanımlanmıstır;
troponinin asagıdakilerden en azından bir tanesi ile birlikte tipik bir yükselis veya düsüsü:
1. iskemik semptomlar
2. yeni Q dalgaları
3. iskemik elektrokardiyografi degisiklikleri
4. perkütan koroner girisim (PKG) gereksinimi
veya
5. AMI’nin patolojik bulguları
Referans bir kontrol grubu için degerleri 99. persentili asan cTnT veya
cTnI’nin maksimal konsantrasyonu olarak tanımlanmıstır.
cTn yükselmesi kardiyak hasar anlamına gelir, fakat AMI klinik bir tanıdır. Bu, AMI
tanımlamasının bir parçasıdır. Kalbe bıçak saplanması gögüs agrısı yapar, cTn
yükselmesine neden olur- fakat bu bir AMI degildir. cTn yükselmesi kardiyak hasara
neden olan her klinik durumda olusacaktır. Bunlar söyle ayrılabilirler: Primer olarak bir
aterom plagı rüptürüne baglı olanlar, primer iskemik kardiyak hasar (PIKH); iskemik
koroner hastalıga sekonder olanlar, sekonder iskemik koroner hasar (SIKH); iskemik
olmayan (non-iskemik) koroner hasara baglı olanlar (NIKH). Örnekler Tablo 8.1’de
özetlenmistir.
TESTIN KULLANIMI ILE ILGILI STRATEJILER
EKG ve klinik özellikler veya miyokard iskemisinde tromboliz (TIMI, thrombolysis in
myocardial ischaemia) risk skoru gibi skorlama sistemleri hastaları risk gruplarına ayırmak
için kullanılır. Kararsız angina / ST elevasyonsuz MI için TIMI risk skoru basit bir prognoz
belirleme yöntemidir, bir hastanın ölüm veya iskemik olay riskini kategorize eder ve tedavi
kararını vermek için bir temel olusturur. Su özelliklere göre temellendirilmistir: Hastanın
yası, koroner arter hastalıgı için en azından üç risk faktörü, önemli koroner darlık, ST
segment deviyasyonu, agır anginal semptomlar (örn. son 24 saat içinde iki veya daha fazla
anginal atak), son 7 gün içinde aspirin kullanımı ve yükselmis serum kardiyak isaretleri
(marker’lar). 0-7 arası bir skor prognostik amaçla kullanılabilir. Sonrasında kardiyak
biyolojik isaretler risk gruplarına göre sınıflandırılır. Degisik senaryolar günümüzde
sırasıyla tartısılmaktadır.
ST ELEVASYONLU MIYOKARD INFARKTÜSÜ
Bu gruptaki yaklasım tıkalı olan arteri açmayı amaçlar. Eger tromboliz primer tedavi yolu
ve hastaneye gelisten tanı dogrulanana kadar 12-24. saatlerde bir tek cTn ölçümü yapılmıs
ve hasar ölçümü yeterli ise kardiyak biyolojik isaret (biomarker) ölçümlerinin rolü yoktur.
Yaklasık olarak hastaların1/3’ünde geliste cTn yüksektir ve genellikle tromboliz ile yeterli
reperfüzyona ulasılamaz. Bu gruptaki hastalar TIMI III akımın elde edilmesi için primer
anjiyoplastiye aday olabilirler.
YÜKSEK RISKLI AKUT KORONER SENDROM
DÜSÜK RISKLI AKUT KORONER SENDROM
Bir çok birimde hasta seçimine hızlı test stratejisinin (yaklasık 4 – 6 saatlik) eklenmesiyle
hızlı bir degerlendirme yapılabilir. Bunun basarıya ulasması için hastaların asagıdaki
kriterlere uyması gerekir:
• Normal EKG
• AKS için atipik öykünün olması (belirlenmis olan kalp dısı nedenli gögüs agrısı
olmayacak)
• Klinik olarak düsük risk
Bu grupta AMI insidansı düsüktür (tipik olarak % 5 oranında) ve düsük ölüm riski vardır. 4
– 6 saat içinde yapılan biyokimyasal testler AMI olgularının en az % 90’ını saptar (sekil 8.5).
Hastayı taburcu ettikten sonra, 72 saat içinde hastane dısında cTn testi izlenmeli ve
uygunsa daha fazla arastırmaya yönelik kardiyak stres testi de yapılmalıdır.
MIYOKARD FONKSIYONUNUN BIYOLOJIK ISARETLERI
Hasarın derecesini degerlendirmek için cTN ve salınımın plato fazında (gelisten sonraki 12-24
saatte) konvansiyonel görüntüleme ve ejeksiyon fraksiyonu ölçümü kullanılabilir. Kardiyak
fonksiyonun daha direk ölçümü natriüretik peptidlerin ölçümü ile olur. B- tipi natriüretik
peptid (BNP) klinik olarak en yararlı olanıdır. Prohormon (pro BNP) olarak salgılanır ve
sonrasında N-terminal proBNP (NTpBNP) ve BNP’ye ayrılır. Her ikisi de troponin
ölçümünde kullanılan aynı gereçler ile rutin olarak ölçülebilir. Kalp yetersizliginin saptanmasında
özellikle yararlı bulunmuslarsa da ST elevasyonsuz MI/kararsız angina düsünülen
hastaların risk belirlemesinde ve akut nefes darlıgının ayırıcı tanısında da kullanılabilirler.
Yorumlar
Yorum Gönder