Kronik, kararlı iskemik kalp hastalıgına yaklasım
MIYOKARD ISKEMISININ FIZYOPATOLOJISI
Angina miyokardın oksijen gereksinimi ile temini arasındaki dengesizlikten kaynaklanan,
miyokard iskemisinin bir belirtisidir (Sekil 9.1) Tedavinin amacı bu dengesizligi düzeltmektir.
Miyokard iskemisi sol ventrikül bozukluguna yol açar, bu da koroner kan akımında ve oksijen
temininde azalmaya neden olur. Bu durum sempatik aktivitenin ve katekolamin
sagılanmasının artmasıyla, tasikardiye ve böylece miyokardın oksijen gereksiniminin daha da
artmasına yol açar. Koroner arter kan akımı öncelikle diyastol sırasında olusur ve tasikardi
diyastolik dolum zamanını azaltarak koroner perfüzyonda azalmaya yol açar. Kronik iskemi
uzun süreli, geri dönüsümlü sol ventrikül disfonksiyonuna yol açabilir (hiberne miyokard).
KLINIK ÖZELLIKLER
Anginanın ilk saptanması ve degerlendirilmesinde, klinik bulguların çok az olması
nedeniyle hikaye çok önemlidir.
SEMPTOMLAR
Angina sıklıkla retrosternal agrı veya rahatsızlık hissi olarak tanımlanır. Tipik olarak
egzersiz ile iliskilidir, soguk hava ve emosyonel huzursuzluk ile ortaya çıkabilir. Genellikle
agırlık, sıkısma, basınç hissi seklindedir ve kollarda, boyunda, çenede, omuzda ve sırtta da
olabilir. Dilaltı nitrat (NTG) ve dinlenme ile hafifler. Dispnenin ve bas dönmesinin eslik
etmesi nadir degildir.
Atipik gögüs agrısı terimi kullanılmamalıdır ve –atipik semptomların (yanma tarzında retrosternal
agrı gibi) eslik ettigi atipik angina- ile diger nedenlere baglı gögüs agrısı ayırt
edilmelidir (Kutu 9.1).
Semptom degerlendirmesinde Kanada Kardiyovasküler Derneginin angina sınıflandırması
(Kutu 9.2) yaygın bir sekilde kullanılmaktadır.
Prizmetal (varyant) tipi angina spontan olarak olusur, ST elevasyonu ile birliktedir ve
koroner tonusta artısa baglı oldugu düsünülmektedir ( Kutu 9.3 ). Prinzmetal orijinal olarak
aterosklerotik plak bölgesinde fokal koroner spazm olarak tanımlanır. Ancak olguların
%10’unda koroner arterler normaldir. Koroner arter hastalıgı (KAH) için tanımlanmıs risk
faktörlerinin varlıgında semptomları buna baglarken dikkatli olmak gerekir (Bölüm 3’e
bakınız). Sigara içmek, Prinzmetal angina için önemli bir risk faktörüdür ve muhtemelen
endotel disfonksiyonu ile iliskilidir.
Kutu 9.1 Iskemik olmayan gögüs agrısının olası nedenleri
Kardiyovasküler – aort disseksiyonu
Respiratuar – pulmoner emboli, pnömotoraks, pnomoni, plörezi
Gastrointestinal – özofajit, özofagus spazmı, özofagajiyall reflü, peptik ülser, safra kesesi tasları, pankreatit
Gögüs duvarı – kostokondrit, herpes zoster, musküler, sevikal kök agrısı
Digerleri – hiperventilasyon, anksiyete
Kutu 9.2 Kanada Kardiovasküler Dernegi angina sınıflandırması
Sınıf 1 – olagan fiziksel egzersiz anginaya neden olmuyor
Sınıf 2 – hızla yürümek veya merdivenleri çıkmak, emosyonel stres veya düz yolda 200 m’den fazla yürümek
anginaya neden oluyor
Sınıf 3 – olagan fiziksel aktivitenin belirgin olarak sınırlanması
Sınıf 4 – herhangi bir fiziksel aktivite veya dinlenme sırasında angina
Kutu 9.3 Iskemik kalp hastalıgının yoklugunda angina
Koroner spazm
Sendrom X
Prinzmetal angina
Aort darlıgı
Hpertrofik kardiyomiyopati
Hipertansiyon
MUAYENE
Kardiyovasküler muayene anginalı hastalarda genellikle normaldir, fakat aort kapak
hastalıgı gibi altta yatan spesifik bir nedene ait fizik bulgular mevcut olabilir.
TETKIKLER
Her yıl yarım milyon hasta angina nedeniyle pratisyen hekimlerine basvurmaktadır. Ilk
degerlendirme ve tetkikler genellikle pratisyen hekimler tarafından yürütülmektedir, ancak
hastaların çogunda egzersiz testi için gögüs agrısı kliniklerine sevk gerekmektedir (Sekil
9.2). Koroner kalp hastalıgı için Ulusal Servis Yapılanmaları kararlı anginanın
degerlendirilmesi ve tedavisi için belirli standartlara sahiptir. Bu servislerin çogu
anginadan kuskulanılan hastalar için pratisyen hekimlerin net sevk kriterleri tarafından
desteklenmekte ve ve buna göre dogru tanı için belirli protokolları uygulamaktadır.
Basvurudan sonraki iki hafta içinde hastalar görülmelidir.
KAN TESTLERI
Risk faktörlerinin (hiperlipidemi, diyabet) ve presipite eden durumların (anemi ya da tiroid
disfonksiyonu) saptanması için tüm hastalardan kan alınmalıdır.
ELEKTROKARDIYOGRAM
12 derivasyonlu elektrokardiyogram (EKG) sıklıkla (%50 oranında) normaldir, fakat
geçirilmis miyokard infarktüsü (MI) bulguları görülebilir. Atriyal fibrilasyon ve sol
ventrikül hipertrofisi gibi diger EKG bozuklukları angina için alternatif mekanizmaları
ortaya çıkarabilir.
EGZERSIZ TESTI
Kronik kararlı angina’da egzersiz testi tanı ve risk sınıflandırılmasında temel yöntem olma
özelligini korumaktadır. Bisiklet ergometrisinden ziyade zaman içinde hız ve egimin
arttırılması sırasında 12 derivasyonlu EKG’nin ve hemodinamik yanıtın izlenmesi seklinde
uygulanan treadmill tercih edilen yöntemdir. Genellikle Bruce protokolu kullanılır.
Egzersiz EKG’sinin duyarlılıgı %60 ,özgüllügü %90 civarındadır. Hastaları egzersiz testine
gönderirken test öncesinde koroner kalp hastalıgı (KKH) olasılıgının dikkate alınması
önemlidir. Koroner arter hastalıgı tanısının prediktif dogrulugu kısmen hedef popülasyondaki
prevalansı ile iliskilidir (Bayes teorisinde belirtildigi üzere).Tipik angina tanımlayan 65
yasındaki bir erkek hastanın test öncesinde koroner arter hastalıgı olma riski %94’tür ve
pozitif egzersiz testi muhtemelen gerçek pozitiftir. Buna karsın angina dısı gögüs agrısı
olan 35 yasındaki bir kadında koroner hastalıgı riski yalnızca %0.8’dir ve bu nedenle bu tür
hastaları egzersiz testine alırken dikkat etmek gerekir. Yalancı pozitiflik oranı orta yastaki
kadınlarda sıktır. Egzersiz ya da toparlanma (recovery) döneminde horizontal ya da
asagıya dogru (downslopping) ST depresyonu (> 1 mm) miyokard iskemisine isaret eder ve
test pozitiftir (Sekil 9.3). Egzersiz sırasında yukarıya dogru (upslopping) ST depresyonu
normal bir bulgudur. Diger pozitif sonuçlar zirve egzersiz sırasında kan basıncında düsüs
(>20 mmHg), ST elevasyonu ve tipik anginadır. Bruce protokolünün ilk iki asamasında test
pozitif ise, hastalar eger uygunsa anjiyografi ile degerlendirilmelidir.
Kutu 9.4 Egzersiz elektrokardiyografisinin yorumlanmasını sınırlayan faktörler
Digoksin: saglıklı görünen normal kisilerde %40’a varan oranda ST depresyonuna neden olur
Beta-blokerler: egzersize hemodinamik yanıtı degistiriler ve bazı durumlarda testten 48 saat önce kesilmeleri gerekir
Antihipertansif ajanlar ve nitratlar: egzersizde hemodinamik yanıtı degistirirler
Sol dal bloku: ST segmentinin saglıklı analizini önler
Sag dal bloku: V1-3’de görülen ST depresyonları iskemi ile iliskisizdir, fakat inferior ya da lateral derivasyonlarda ise anlamlıdır
Sol ventrikül hipertrofisi ile birlikte repolarizasyon bozuklukları: yalancı pozitiflik oranını artırır.
Hastanın amaçlanan kalp hızına semptomsuz bir sekilde ulasması, kan basıncının her bir
kademede giderek yükselmesi ve EKG’de anlamlı degisiklik olmaması testin negatif oldugu
anlamına gelir.
Egzersiz testinin az sayıda kontrendikasyonu vardır ve bunlar kontrol altına alınamamıs
hipertansiyon ve agır aort darlıgıdır, ancak testin degerini sınırlayabilen bazı faktörler
vardır (Kutu 9.4).
MIYOKARD PERFÜZYON GÖRÜNTÜLEMESI
Nükleer yöntemlerle miyokard perfüzyonu ve canlılıgı degerlendirilebilir (Bölüm 6’ya
bakınız). Bu yöntemler gerek KAH tanısında ve gerekse anjiyografik olarak saptanmıs
hastalıgın fonksiyonel önemini degerlendirmekte kullanılırlar. Miyokard perfüzyon
sintigrafisi KAH olasılıgı orta düzeyde olan, uygun biçimde egzersiz yapamayan ve
istirahat EKG’sinde sol dal bloku gibi degerlendirmeyi güçlestirebilecek bozukluklar
saptanan hastalarda baslangıç degerlendirmesi için uygundur. Miyokardiyal stres dinamik
(egzersiz testi) olabilecegi gibi adenozin (koroner vazodilatasyona neden olur) ya da
dobutamin infüzyonu seklinde farmakolojik de olabilir.
Radyoaktif isaretleyiciler (talyum-201 ya da teknesyum (Tc-99) analogları) intravenöz
yoldan uygulanırlar ve canlı miyokard hücreleri tarafından tutulurlar. Istirahat ile stres
arasında karsılastırma yapılır. Normal miyokard isaretleyicinin uniform tutulumunu
gösterir. Istirahat ve stres sırasında sabit kalan defekt infarktüse, yalnızca egzersiz sırasında
(reversibl) defekt ise iskemiye isaret eder (Sekil 9.4).
STRES EKOKARDIYOGRAFI
Stres sırasında miyokard kontraktilitesi genellikle artar. Reversibl iskeminin varlıgında
miyokard istirahat sırasında normal sekilde kasılır, fakat izleyen stres sırasındaki kasılma
bozuklugu 2-boyutlu eko’da duvar hareket bozuklugu olarak görülür (Bölüm 5’e bakınız).
Istirahat sırasında akinetik olan miyokard alanları canlı olup olmadıklarına göre strese farklı yanıtlar verirler. Canlı miyokard tam olmasa da bir ölçüde kasılır, buna karsın infarkt
alanları akinetik olarak kalır. Bu yöntem büyük ölçüde operatöre bagımlıdır, fakat KAH
yönünden non-invazif degerlendirmede ek yarar saglar.
KORONER ANJIYOGRAFI
KAH’nın varlıgı, sekli ve ciddiyetinin degerlendirilmesinde anjiyografi altın standart olma
özelligini korumaktadır.
Femoral, brakiyal ya da radiyal arterden uygulanır, güvenli olup ölüm oranı % 0,1’den
azdır (Tablo 9.1). Semptomlar medikal tedavi ile yeterince kontrol edilemediginde, kesin
tanı gerektiginde ya da non-invazif test prognozun kötü olduguna isaret ettiginde
yapılmalıdır (Kutu 9.5). Anjiyografi yapan tüm merkezler invazif arastırmanın gerekliligi
ve islem öncesinde hastaların uygun sekilde hazırlanıp hazırlanmadıgı konusunda
sistemlere sahip olmalıdır. Ciddi periferik damar hastalıgı, semptomatik kalp yetersizligi,
ilerlemis diyabet, kapak degisimi, diger medikal problemler ya da basitçe teknik sorunların
söz konusu oldugu hastaların tanımlanması gerekir. Özellikle bu durumlarda gerek hasta
ve gerekse operatörün optimal olarak hazır olması önemlidir.
Anjiyografik bulgular her zaman hastanın semptomları ve egzersiz testi ya da perfüzyon
görüntülemesi gibi kardiyak tetkiklerin ısıgında yorumlanmalıdır. Yalnızca bunun
sonrasında uygun tedavi stratejisi belirlenmelidir.
Tablo 9.1: Koroner Anjiyografinin riskleri
Ölüm % 0.07-0.12
Inme % 0.14-0.25
Miyokard infarktüsü % 0.1-0.16
Aritmi % 0.2-0.4
Komplike arter giris yeri % 0.17-0.25
Kontrast alerjisi % 0.1
Kutu 9.5 Koroner anjiyografi endikasyonları
Kararlı anginada non-invazif test orta ve düsük is yükünde iskemiye isaret ediyor ise
Miyokard infarktüsü sonrasında non-invazif test orta ve düsük is yükünde iskemiye isaret ediyor ise
Medikal tedavi ile yeterince kontrol edilememis, dirençli semptomlar var ise
Basarılı kardiyak arrest ressüsitasyonu sonrasında
Miyokard infarktüsü sonrası ya da kararlı anginada, tanı mesleki nedenlerle zorunlu ise (agır tasıt sürücüleri gibi)
Semptomsuz kisilerde non-invazif tarama ile saptanan bozukluk ya da tanı mesleki açıdan (pilot gibi) herhangi bir zorunluluk getiriyor ise
Koroner arter bypass grefti (KABG) ya da perkütan koroner girisim (PKG) sonrasında erken dönemde angina tekrarlıyor ise
Kalp-dısı majör cerrahi girisim öncesinde, semptomlar ya da non-invazif test yaygın KAH varlıgını düsündürüyor ise
TEDAVI
Kronik kararlı angina tedavisi, hastalıgın yaygınlıgına, sol ventrikülün sistolik
performansına (her ikisi de önemli prognoz göstergeleri) hastanın yasına ve semptomlarına
baglıdır. Yaygın olarak kullanılan üç tedavi seçenegi vardır: medikal tedavi (risk faktörü
modifikasyonunu da kapsayan), PKG (anjiyoplasti), veya KABG. Tedavinin amaçları
semptomları düzeltmek, hastalıgın ilerlemesini önlemek, MI ve mortalite risklerini
azaltmaktır. KAH tanısı konan tüm hastalarda, sekonder korunma çok önemlidir.
ANTITROMBOSIT AJANLAR
Aspirin (75 mg) kullanımı majör kardiyovasküler olaylarda %33 azalma saglar. Klopidogrel
de prognostik yarar saglar ve aspirin’e güvenli bir alternatiftir.
Bununla beraber, tek basına klopidogrel’in aspirin’e belirgin üstünlügü olduguna dair kanıt
yoktur. Bu ajanların birlikte kullanıldıgı çalısmalar devam etmektedir.
LIPID DÜSÜRÜCÜ AJANLAR
Iskandinav Simvastatin Sagkalım Çalısması (4S) kesin bir sekilde göstermistir ki koroner
arter hastalarında statinler ile hiperkolesterolemi tedavisi MI, revaskülarizasyon oranları ve
ölüm riskinde dramatik bir azalma saglar. Total kolesterolü düsürmek için diyet önerisinin
ardından statin kullanımı önerilmektedir (Bölüm 3’e bakınız).
Yeni yayımlanan Heart Protection Study, yüksek riskli KAH’da mevcut tedaviye simvastatin
eklenmesinin MI, inme, revaskülarizasyon oranlarını azaltmakta, baslangıç kolesterol
konsantrasyonu ile baglantısız olarak yarar sagladıgını göstermistir.
ACE INHIBITÖRLERI
MI sonrasında ve kalp yetersizliginde ACE (anjiyotensin dönüstürücü enzim)
inhibisyonunun degeri tartısılmaz, fakat simdi kararlı anginada prognostik yararı ile ilgili ek kanıtlar vardır. HOPE çalısması (hastaların %50’sinde kararlı angina olan) MI, inme ve
kardiyovasküler ölümlerin azaltılmasında ramipril’in kesin yararlarından dolayı erken sonlandırılmıstır.
Kararlı koroner arter hastalıgında kardiyak olayların azaltılmasında perindopril’in
yerini arastıran EUROPA çalısmasında ACE inhibitörü ile kardiyovasküler ölüm,
miyokard infarktüsü ve kalp durmasında %20’lik göreceli risk azalması görülmüstür.
BETA-BLOKERLER
Beta-blokerler, kararlı anginada semptom kontrolünde ilk seçenek olarak düsünülmelidirler.
Temel olarak b-1 reseptörleri üzerinden etki ederek kalp hızını ve miyokard
kontraktilitesini düsürürler ve böylece miyokardın oksijen istegini azaltırlar. Kardiyo-selektif
ajanlar (atenolol ve metoprolol) hafif derecede hava yolu hastalıgı ve periferik damar
hastalıgı olanlarda tolere edilebilir. periferik damar hastalıgı olan hastalarda, hafif dereceli
havayolu hastalarında tolere edilebilir. Intrinsik sempatomimetik aktivitesi olan nonselektif
ajanlar (pindolol), kalp hızında hafif bir düsmeye neden oldugu için pratikte nadir olarak
kullanılır. Beta-blokajının prognostik yararı ile ilgili veriler sınırlıdır, ancak bu ilaçların MI
riskini azaltma potansiyeli oldugu düsünülebilir.
KALSIYUM KANAL ANTAGONISTLERI
Kalsiyum kanal antagonistleri koroner ve periferik vazodilatasyon olustururlar. Ardyük
(afterload) azalması ve düz kas gevsemesi, miyokardın oksijen isteginin azalmasına
katkıda bulunur. Verapamil ve diltiazem negatif inotropiktirler ve kalp hızını düsürürler.
Dihidropridin grubu (nifedipin ve amlodipin gibi) sıklıkla refleks tasikardiye neden
olurlar ve bu tür sonuçlardan kaçınmak için bu ilaçlar beta-blokerler ile kombine
kullanılmalıdırlar. Kısa etkili ve hızlı salınımlı dihiropridin grubu preparatlar
önerilmemektedir. Kalp yetersizliginde tüm kalsiyum antagonistleri dikkatle
kullanılmalıdır. Beta-blokerler kontrendike ise kullanılmalıdırlar ve vazospastik
anginada özellikle önem tasırlar. Prognostik veriler eksiktir.
NITRATLAR
Anginası olan tüm hastalarda sublingual nitratlar kullanmalıdır. Nitrat tedavisi çok etkindir
(venodilatasyona ve ardyükte azalmaya neden olarak), fakat tolerans olusabilir ve GTN
(gliseril trinitrat) senkobu nadir degildir. Oral nitrat preparatları, nitratsız dönemler ya da
uzun etkili preparatlar olarak kullanılmalıdır. Sendrom X ve vazospazmda kullanılırlar.
Mevcut verilere göre nitratlar prognostik yarar saglamazlar.
NIKORANDIL
Potasyum kanal açıcısı olan nikorandil’in, anginanın düzelmesi yanı sıra ve bunun ötesinde
kardiyak koruyucu etkileri olabilecegi görünmektedir. IONA çalısmasında, nikorandil ile
tedavi edilen kararlı anginalı hastalarda plaseboya kıyasla majör koroner olaylarda anlamlı
bir azalma saptanmıstır. Anginada ikinci ya da üçüncü basamak tedavi olarak, beta-bloker, kalsiyum kanal antagonistleri ya da oral nitratlardan sonra kullanılmalıdır. Nikorandil
kullanan hastalarda ilacın etkisine tolerans olustugu gözlenmemistir ve ilacın yapısında
tolerans olusturabilecek nitrat parçası mevcut olsa da potasyum kanal açıcı etki devam
etmektedir.
ANTIKOAGÜLANLAR
Antikoagülanları destekleyen verilerin çogu, MI sonrası sekonder korunma ile ilgilidir.
Antitrombosit tedavi ile kombinasyonunda warfarin, yalnızca aspirin kullanımına kıyasla
anlamlı yarar saglar. fakat bu sadece INR’nin (International Normalized Rate) 2’den büyük
oldugu durumlarda geçerlidir. Bu yarar kronik kararlı anginası olan hastalara uyarlanabilir,
ancak kanamalarda gözlenen artıs ve bu tür bir tedavinin izlemindeki sorunlar genis bir
popülasyon olusturan KAH’da yaygın sekilde kullanımlarını sınırlamaktadır. MI
sonrasında yeni bir oral trombin inhibitörü olan ksimelagatran’ın aspirine eklenmesi tüm
nedenlere baglı ölümleri, ölümle sonlanmayan MI’yi ve ciddi tekrarlayan iskemiyi
azaltmakta tek basına aspirin’e üstün bulunmustur. Kronik kararlı anginada ksimelagatran
ile ilgili veri yoktur.
ANTIOKSIDANLAR
E vitamini gibi antioksidanların prognostik yararı ile ilgili kesin kanıt yoktur.
DIGER AJANLAR
Kronik kararlı angina tedavisinde kullanılan birkaç ajan daha vardır. Ancak bu ajanlar
henüz Ingiltere’de kullanım izni almamıslardır ya da bularla ilgili arastırma çalısmaları
devam etmektedir.
Molsimodin’in nitrat benzeri etkisi vardır ve nitarlarla aynı yol üzerinden etki eder.
Trimetazidin yag asidi metabolizmasını azaltarak, miyokardın glukoz oksidasyonunu
arttırarak etki eder ve miyositleri iskemiye karsı korur. Ivabradin iskemiye karsı
miyositleri koruyan, miyokard glukoz oksidasyonunu artıran, asit metabolizmasını azaltan
metabolik bir ajandır. Ivabradin If kanal inhibitörüdür, kalp hızını düsürür, çalısmaları
devam etmektedir.
KARARLI ANGINADA HIZ KONTROLÜNÜN ROLÜ
Tasikardi, diyastolü kısaltarak miyokardın oksijen isteginin artmasına ve oksijen temininin
azalmasına yol açar. Bununla baglantılı olarak eger kalp hızı kontrol edilir ise koroner
perfüzyon artar, böylece miyokardın oksijen istegi azalarak güçlü anti-iskemik etki olusur.
Gerçekten de, artan kalp hızı ile kardiyovasküler mortalite arasında lineer bir iliski vardır.
ILAÇ TEDAVISI SEÇIMI
Monoterapi ile baslanmalıdır, fakat eger semptomları gidermede yetersiz ise ikinci bir ajan
eklenmelidir. Genel olarak beta-bloker ile kalsiyum antagonisti kombinasyonu kullanılır.
Üçüncü bir ajan eklemenin ikili tedaviye kıyasla daha etkili olduguna dair az kanıt vardır
ve bundan dolayı gerekli görülürse hastalar yeniden degerlendirilmeli ve PKG ya da KABG
düsünülmelidir.
PERKÜTAN KORONER GIRISIM
Perkütan transluminal koroner anjiyoplasti (PTKA) anginanın düzeltilmesinde ve egzersiz
toleransının iyilestirilmesinde oldukça etkilidir. Ingiltere’de 2000 yılında 30.000’den fazla
PTKA ya da iliskili girisimler (günümüzde kullanılan genel adıyla PKG) uygulanmıstır ve
bu sayılar giderek artmaktadır (Sekil 9.6).
Endotel kaybı ve plak disseksiyonu PTKA ile iliskili, her zaman görülebilen durumlardır ve
hastaların % 40’ında baslangıçta yeniden-daralma (restenoz) görülür. Kompleks disseksiyonların
tedavisi için stentler gelistirilmis ve böylece hedef damara yönelik, tekrarlayan
revaskülarizasyonda azalma ve anjiyografik restenoz oranlarında hafif bir azalma (restenoz
oranı %20 civarında) saglanmıstır. Stent uygulamasının erken komplikasyonu akut
trombozdur ve bundan dolayı günlük pratikte stent takıldıktan en az 28 gün sonrasına
kadar (arter duvarının re-endotelizasyonu ve stent “strut”ının tamamlanması için)
aspirin’e ek olarak klopidogrel uygulanmalıdır.
Sirolimus ve paklitalsel gibi antiproliferatif ajanlarla kaplanmıs ilaç salan stentler
(drug-elting stents, DES) elimizde mevcuttur. Bunlar restenoz oranlarında dikkati çeken
azalma saglamıslardır ve uzun darlıkların ya da küçük damar lezyonlarının tedavisinde
önerilmektedirler. DES uygulandıgında aspirin ile klopidogrel 6-9 ay süreyle birlikte
kullanılmalıdır.
Yüksek riskli PKG olgularında (bifürkasyon lezyonları, çok damar hastalıgı ve diyabet gibi)
sıklıklıkla ek olarak glikoprotein IIb-IIIa inhibitörleri gerekmektedir. Halen bu endikasyon
için lisans alan tek ajan absiksimab’dır.
Islem olarak PKG’nin basarısı yüksektir (%95) ve ve semptomları düzeltmede oldukça etkili
olmasına ragmen MI ya da ölüm oranını düsürmede medikal tedaviye üstünlügü ile ilgili
güvenilir veri yoktur. PKG’nin riski düsüktür (mortalite <% 0.7) ve acil KABG riski %
0.4’dür. Bu tür uygulamalar sırasında artık kalp cerrahının “on site” destegine gerek yoktur.
Anjiyoplastinin tekrar edilmesi stent içi restenozun tedavisinde seçilecek tedavi yöntemidir,
ancak tekrarlama riski yüksektir. Brakiterapi ile arter duvarında restenozdan sorumlu
olan hücrelerin iyonize radyasyon ile ablasyonu yakın zaman önce lisans almıstır, ancak
sınırlamaları göz ardı edilmemelidir. Stent-içi daralma vasküler biyologlar ile birlikte
klinisyenler için de sorun olmaya devam etmektedir.
KORONER ARTER CERRAHISI
Venöz ya da arteriyel kanal (conduit) ile cerrahi revaskülarizasyon nginanın düzelmesinde
oldukça etkilidir. Önemli olarak sol ana dal (left main stem, LMS) hastalıgı, üç damar
hastalıgı (sol ventrikül sistolik disfonksiyonu ile birlikte veya degil) veya proksimal sol ön
inen arteri (left anterior descending, LAD) de içine alan iki damar hastalıgında KABG’nin
prognozu iyilestirdigi gösterilmistir. KABG MI riskini azaltmamaktadır.
Bir artere tek bir greft uygulamak semptomları düzeltebilir, ancak prognostik yarar
saglamaz. Bu tip hastalarda prognostik yararı gösteren çalısmalar beraberinde ACE-I ve
lipid düsürücü ajanlar gibi önemli medikal tedavilerin ve internal meme arterinin (IMA)
yaygın olarak kullanılması ile birliktedir. Arteriyel kanalların uzun ömürlü olması (IMA’nın
on yıllık ömrü % 90, buna karsın safen venin % 50) serbest radiyal arter kullanımını da
arttırmıstır. By-pass ameliyatından sonra 30 günlük operatif mortalite mortalite % 1-3 iken
re-operasyonlar için % 7’ye yükselmektedir. Artan yas, böbrek hastalıgı, kadın cinsiyet ve
diyabet hastane mortalitesinde artıs ile birliktedir. Bununla beraber diyabetik hastalarda 5
yıllık mortalite KABG’ ile PKG’ye kıyasla anlamlı olarak daha düsütür. Baslıca post-operatif
komplikasyonlar Mi (% 5) ve inme (% 2)’dir. Kardiyopulmoner by-pass sonrasında dikkate
alınması gereken diger bir durum nöropsikometrik hasarlardır, fakat pompasız, çalısan kalp
cerrahisinin giderek daha yaygın kullanımıyla (bazı merkezlerde %50 oranında) bu
problemin belirgin sekilde azalacagı umulmaktadır.
KORONER ARTER BY-PASS GREFTLEMESI YA DA
PERKÜTAN KORONER GIRISIM IÇIN UYGUN DURUMLAR
Önceki tartısmaların en önemli yanı, hangi hastaların PKG’den, hangi hastaların KABG’den
daha fazla yarar gördügü idi (sekil 9.7.), fakat anjiyoplasti teknikleri ve özellikle aletleri
gelismeye devam etmektedir ve iki ya da üç damar hastalıgı olanlar için bu iki yömtem
arasındaki ayrım giderek daha az net olmaktadır.
ARTS (The Arterial Revascularisation Therapy Study) ve SOS (Stent or Surgery)
çalısmalarında, gerek PKG ve gerekse KABG ile es deger revaskülarizasyon sonuçlarının
alındıgı çoklu damar hastalarında PKG ve stent uygulamasının rolü arastırılmıstır. Her iki çalısma da PKG grubunda tekrarlayan revaskülarizasyon gerektigini, fakat PKG veya
KABG sonrasında MI ve ölüme karsı aynı derecede koruma saglandıgını göstermistir.
ÖZEL DURUMLAR
KADINLAR
Kadınlarda koroner arter hastalıgı tanısı genellikle atlanmaktadır. Prevalans premenapozal
kadınlarda aynı yastaki erkeklere kıyasla daha düsüktür ve atipik semptomlar genellikle
gözden kaçmaktadır. Ayrıca egzersiz testi sıklıkla yalancı pozitiftir ve kadınlar erkeklere
kıyasla koroner anjiyografiye daha az oranda sevk edilmektedir. Aynı zamanda normal
koroner arter anatomisi saptanma oranı da daha yüksektir. Egzersiz testinin duyarlılıgı
daha düsük oldugu için perfüzyon sintigrafisi ve ya da stres ekokardiyografisi daha sık
düsünülmelidir. Eger kadınlarda tipik angina semptomları varsa ve egzersiz testi pozitif
ise anjiyografi yapılmalıdır. Erkeklerdeki revaskülarizasyon ve ilaç tedavisindeki ile aynı
yarar kadınlarda da saglanır. ilginç bir sekilde kadınlarda Mi sonrası morbidite artmıstır.
DIYABETIK HASTALAR
Diyabetik popülasyonda koroner arter hastalıgı insidansı yüksektir. Diyabetik hastalarda
bu durumla iliskili otonom nöropatiye baglı olarak geç ve atipik semptomlar görülebilir.
Sessiz iskemi ve hatta infarktüs sıktır. Hastalıgın ilerlemesinin önlenmesinde iyi kan sekeri
kontrolu önemlidir (Sayfa 23’e bakınız).
Yukarıda ayrıntılı olarak söz edildigi üzere tetkikler yapılmalı ve uygun oldugunda
hastalar PKG veya KABG’ye gönderilmelidir. Hangi tedavi stratejisi izlenirse izlensin,
diyabetiklerde prognoz ve sonuç kötüdür. PKG sonrası restenoz ve bu nedenle islemin
tekrarı daha sıktır. KABG mortalite yönünden daha fazla yarar saglar, fakat diyabetik
olmayanlara kıyasla daha yüksek peri-operatif risk tasırlar.
ASYALI HASTALAR
Güney Asya’lı hastalarda beyazlara göre daha erken yaslarda daha ciddi koroner arter
hastalıgı oldugu görülmüstür. Bu popülasyonda diyabet, insülin direnci ve keza
hipertansiyon insidansı yüksektir. Iskemi semptomları sıklıkla atipiktir, bu nedenle
iskemik kalp hastalıgı tanısını düsünmek ve tetkiklere daha erken baslamak önemlidir.
KORONER ARTER BYPASS GREFTLEME SONRASI ANGINA
Bazı hastalarda KABG sonrasında semptomlar tekrarlayacaktır. Yeniden baslayan angina
için yeniden, dikkatle degerlendirilmeleri gerekir. Semptomların geriletilmesi için medikal
tedavi uygulanmalıdır. Hem natif arterlerin hem de greft fonksiyonunun degerlendirilmesi
için anjiyografi gerekebilir. Venöz ve arteriyel greft hastalıgında yeniden operasyon gereksinimini ortadan kaldırmak için günümüzde PKG giderek daha fazla
kullanılmaktadır. Böylece açık greftlerin varlıgı natif dolasımda daha önce uygun olmayan
lezyonlarda PKG uygulamasına olanak tanıyabilir. Yeniden operasyon zor bir alandır,
çünkü eslik eden açık sol internal meme arteri (left internal mammary artery, LIMA)
greftleri sternotominin tekrar edilmesi ile hasar görebilir. Cerrahi sonrasında devam eden
risk faktörlerinin kontrol edilmesi gereklidir
SENDROM X
Sendrom X, tipik anginanın miyokard iskemisinin objektif bulguları (pozitif egzersiz testi
gibi) olması, ancak koroner arterlerin normal bulunması olarak tanımlanır. Semptomlar
egzersiz ile daha az birliktelik gösterir ve agrının süresi genellikle uzundur. Altta yatan
fizyopatoloji net degildir, fakat muhtemelen küçük damar hastalıgı ile iliskilidir.
Semptomlar nitratlara, kalsiyum antagonistlerine ve muhtemelen östrojen tedavisine yanıt
verir ve prognozu genel olarak iyidir.
DIRENÇLI ANGINA
Ileri medikal, perkütan veya cerrahi girisimin mümkün olmadıgı, inatçı anginalı hastaların
sayısı armaktadır. Bu hastalar sıklıkla semptomları nedeniyle ileri derecede sınırlanmıstır
ve tedavi edilmeleri güçtür. Agrı kliniginini de gerektiren mutidisipliner yaklasım çok
yararlıdır. Muhtemel girisimler basit oral analjezi (opiyatları içeren), stellat gangliyon
blokları, nörostimulatör cihazların (gerek transkütanöz ve gerekse implante edilmis spinal
kord uyarıcıları) ve hatta eksternal kontrpulzasyon’un uygulanmasını kapsar.
MIYOKARD ISKEMISININ FIZYOPATOLOJISI
Angina miyokardın oksijen gereksinimi ile temini arasındaki dengesizlikten kaynaklanan,
miyokard iskemisinin bir belirtisidir (Sekil 9.1) Tedavinin amacı bu dengesizligi düzeltmektir.
Miyokard iskemisi sol ventrikül bozukluguna yol açar, bu da koroner kan akımında ve oksijen
temininde azalmaya neden olur. Bu durum sempatik aktivitenin ve katekolamin
sagılanmasının artmasıyla, tasikardiye ve böylece miyokardın oksijen gereksiniminin daha da
artmasına yol açar. Koroner arter kan akımı öncelikle diyastol sırasında olusur ve tasikardi
diyastolik dolum zamanını azaltarak koroner perfüzyonda azalmaya yol açar. Kronik iskemi
uzun süreli, geri dönüsümlü sol ventrikül disfonksiyonuna yol açabilir (hiberne miyokard).
KLINIK ÖZELLIKLER
Anginanın ilk saptanması ve degerlendirilmesinde, klinik bulguların çok az olması
nedeniyle hikaye çok önemlidir.
SEMPTOMLAR
Angina sıklıkla retrosternal agrı veya rahatsızlık hissi olarak tanımlanır. Tipik olarak
egzersiz ile iliskilidir, soguk hava ve emosyonel huzursuzluk ile ortaya çıkabilir. Genellikle
agırlık, sıkısma, basınç hissi seklindedir ve kollarda, boyunda, çenede, omuzda ve sırtta da
olabilir. Dilaltı nitrat (NTG) ve dinlenme ile hafifler. Dispnenin ve bas dönmesinin eslik
etmesi nadir degildir.
Atipik gögüs agrısı terimi kullanılmamalıdır ve –atipik semptomların (yanma tarzında retrosternal
agrı gibi) eslik ettigi atipik angina- ile diger nedenlere baglı gögüs agrısı ayırt
edilmelidir (Kutu 9.1).
Semptom degerlendirmesinde Kanada Kardiyovasküler Derneginin angina sınıflandırması
(Kutu 9.2) yaygın bir sekilde kullanılmaktadır.
Prizmetal (varyant) tipi angina spontan olarak olusur, ST elevasyonu ile birliktedir ve
koroner tonusta artısa baglı oldugu düsünülmektedir ( Kutu 9.3 ). Prinzmetal orijinal olarak
aterosklerotik plak bölgesinde fokal koroner spazm olarak tanımlanır. Ancak olguların
%10’unda koroner arterler normaldir. Koroner arter hastalıgı (KAH) için tanımlanmıs risk
faktörlerinin varlıgında semptomları buna baglarken dikkatli olmak gerekir (Bölüm 3’e
bakınız). Sigara içmek, Prinzmetal angina için önemli bir risk faktörüdür ve muhtemelen
endotel disfonksiyonu ile iliskilidir.
Kutu 9.1 Iskemik olmayan gögüs agrısının olası nedenleri
Kardiyovasküler – aort disseksiyonu
Respiratuar – pulmoner emboli, pnömotoraks, pnomoni, plörezi
Gastrointestinal – özofajit, özofagus spazmı, özofagajiyall reflü, peptik ülser, safra kesesi tasları, pankreatit
Gögüs duvarı – kostokondrit, herpes zoster, musküler, sevikal kök agrısı
Digerleri – hiperventilasyon, anksiyete
Kutu 9.2 Kanada Kardiovasküler Dernegi angina sınıflandırması
Sınıf 1 – olagan fiziksel egzersiz anginaya neden olmuyor
Sınıf 2 – hızla yürümek veya merdivenleri çıkmak, emosyonel stres veya düz yolda 200 m’den fazla yürümek
anginaya neden oluyor
Sınıf 3 – olagan fiziksel aktivitenin belirgin olarak sınırlanması
Sınıf 4 – herhangi bir fiziksel aktivite veya dinlenme sırasında angina
Kutu 9.3 Iskemik kalp hastalıgının yoklugunda angina
Koroner spazm
Sendrom X
Prinzmetal angina
Aort darlıgı
Hpertrofik kardiyomiyopati
Hipertansiyon
MUAYENE
Kardiyovasküler muayene anginalı hastalarda genellikle normaldir, fakat aort kapak
hastalıgı gibi altta yatan spesifik bir nedene ait fizik bulgular mevcut olabilir.
TETKIKLER
Her yıl yarım milyon hasta angina nedeniyle pratisyen hekimlerine basvurmaktadır. Ilk
degerlendirme ve tetkikler genellikle pratisyen hekimler tarafından yürütülmektedir, ancak
hastaların çogunda egzersiz testi için gögüs agrısı kliniklerine sevk gerekmektedir (Sekil
9.2). Koroner kalp hastalıgı için Ulusal Servis Yapılanmaları kararlı anginanın
degerlendirilmesi ve tedavisi için belirli standartlara sahiptir. Bu servislerin çogu
anginadan kuskulanılan hastalar için pratisyen hekimlerin net sevk kriterleri tarafından
desteklenmekte ve ve buna göre dogru tanı için belirli protokolları uygulamaktadır.
Basvurudan sonraki iki hafta içinde hastalar görülmelidir.
KAN TESTLERI
Risk faktörlerinin (hiperlipidemi, diyabet) ve presipite eden durumların (anemi ya da tiroid
disfonksiyonu) saptanması için tüm hastalardan kan alınmalıdır.
ELEKTROKARDIYOGRAM
12 derivasyonlu elektrokardiyogram (EKG) sıklıkla (%50 oranında) normaldir, fakat
geçirilmis miyokard infarktüsü (MI) bulguları görülebilir. Atriyal fibrilasyon ve sol
ventrikül hipertrofisi gibi diger EKG bozuklukları angina için alternatif mekanizmaları
ortaya çıkarabilir.
EGZERSIZ TESTI
Kronik kararlı angina’da egzersiz testi tanı ve risk sınıflandırılmasında temel yöntem olma
özelligini korumaktadır. Bisiklet ergometrisinden ziyade zaman içinde hız ve egimin
arttırılması sırasında 12 derivasyonlu EKG’nin ve hemodinamik yanıtın izlenmesi seklinde
uygulanan treadmill tercih edilen yöntemdir. Genellikle Bruce protokolu kullanılır.
Egzersiz EKG’sinin duyarlılıgı %60 ,özgüllügü %90 civarındadır. Hastaları egzersiz testine
gönderirken test öncesinde koroner kalp hastalıgı (KKH) olasılıgının dikkate alınması
önemlidir. Koroner arter hastalıgı tanısının prediktif dogrulugu kısmen hedef popülasyondaki
prevalansı ile iliskilidir (Bayes teorisinde belirtildigi üzere).Tipik angina tanımlayan 65
yasındaki bir erkek hastanın test öncesinde koroner arter hastalıgı olma riski %94’tür ve
pozitif egzersiz testi muhtemelen gerçek pozitiftir. Buna karsın angina dısı gögüs agrısı
olan 35 yasındaki bir kadında koroner hastalıgı riski yalnızca %0.8’dir ve bu nedenle bu tür
hastaları egzersiz testine alırken dikkat etmek gerekir. Yalancı pozitiflik oranı orta yastaki
kadınlarda sıktır. Egzersiz ya da toparlanma (recovery) döneminde horizontal ya da
asagıya dogru (downslopping) ST depresyonu (> 1 mm) miyokard iskemisine isaret eder ve
test pozitiftir (Sekil 9.3). Egzersiz sırasında yukarıya dogru (upslopping) ST depresyonu
normal bir bulgudur. Diger pozitif sonuçlar zirve egzersiz sırasında kan basıncında düsüs
(>20 mmHg), ST elevasyonu ve tipik anginadır. Bruce protokolünün ilk iki asamasında test
pozitif ise, hastalar eger uygunsa anjiyografi ile degerlendirilmelidir.
Kutu 9.4 Egzersiz elektrokardiyografisinin yorumlanmasını sınırlayan faktörler
Digoksin: saglıklı görünen normal kisilerde %40’a varan oranda ST depresyonuna neden olur
Beta-blokerler: egzersize hemodinamik yanıtı degistiriler ve bazı durumlarda testten 48 saat önce kesilmeleri gerekir
Antihipertansif ajanlar ve nitratlar: egzersizde hemodinamik yanıtı degistirirler
Sol dal bloku: ST segmentinin saglıklı analizini önler
Sag dal bloku: V1-3’de görülen ST depresyonları iskemi ile iliskisizdir, fakat inferior ya da lateral derivasyonlarda ise anlamlıdır
Sol ventrikül hipertrofisi ile birlikte repolarizasyon bozuklukları: yalancı pozitiflik oranını artırır.
Hastanın amaçlanan kalp hızına semptomsuz bir sekilde ulasması, kan basıncının her bir
kademede giderek yükselmesi ve EKG’de anlamlı degisiklik olmaması testin negatif oldugu
anlamına gelir.
Egzersiz testinin az sayıda kontrendikasyonu vardır ve bunlar kontrol altına alınamamıs
hipertansiyon ve agır aort darlıgıdır, ancak testin degerini sınırlayabilen bazı faktörler
vardır (Kutu 9.4).
MIYOKARD PERFÜZYON GÖRÜNTÜLEMESI
Nükleer yöntemlerle miyokard perfüzyonu ve canlılıgı degerlendirilebilir (Bölüm 6’ya
bakınız). Bu yöntemler gerek KAH tanısında ve gerekse anjiyografik olarak saptanmıs
hastalıgın fonksiyonel önemini degerlendirmekte kullanılırlar. Miyokard perfüzyon
sintigrafisi KAH olasılıgı orta düzeyde olan, uygun biçimde egzersiz yapamayan ve
istirahat EKG’sinde sol dal bloku gibi degerlendirmeyi güçlestirebilecek bozukluklar
saptanan hastalarda baslangıç degerlendirmesi için uygundur. Miyokardiyal stres dinamik
(egzersiz testi) olabilecegi gibi adenozin (koroner vazodilatasyona neden olur) ya da
dobutamin infüzyonu seklinde farmakolojik de olabilir.
Radyoaktif isaretleyiciler (talyum-201 ya da teknesyum (Tc-99) analogları) intravenöz
yoldan uygulanırlar ve canlı miyokard hücreleri tarafından tutulurlar. Istirahat ile stres
arasında karsılastırma yapılır. Normal miyokard isaretleyicinin uniform tutulumunu
gösterir. Istirahat ve stres sırasında sabit kalan defekt infarktüse, yalnızca egzersiz sırasında
(reversibl) defekt ise iskemiye isaret eder (Sekil 9.4).
STRES EKOKARDIYOGRAFI
Stres sırasında miyokard kontraktilitesi genellikle artar. Reversibl iskeminin varlıgında
miyokard istirahat sırasında normal sekilde kasılır, fakat izleyen stres sırasındaki kasılma
bozuklugu 2-boyutlu eko’da duvar hareket bozuklugu olarak görülür (Bölüm 5’e bakınız).
Istirahat sırasında akinetik olan miyokard alanları canlı olup olmadıklarına göre strese farklı yanıtlar verirler. Canlı miyokard tam olmasa da bir ölçüde kasılır, buna karsın infarkt
alanları akinetik olarak kalır. Bu yöntem büyük ölçüde operatöre bagımlıdır, fakat KAH
yönünden non-invazif degerlendirmede ek yarar saglar.
KORONER ANJIYOGRAFI
KAH’nın varlıgı, sekli ve ciddiyetinin degerlendirilmesinde anjiyografi altın standart olma
özelligini korumaktadır.
Femoral, brakiyal ya da radiyal arterden uygulanır, güvenli olup ölüm oranı % 0,1’den
azdır (Tablo 9.1). Semptomlar medikal tedavi ile yeterince kontrol edilemediginde, kesin
tanı gerektiginde ya da non-invazif test prognozun kötü olduguna isaret ettiginde
yapılmalıdır (Kutu 9.5). Anjiyografi yapan tüm merkezler invazif arastırmanın gerekliligi
ve islem öncesinde hastaların uygun sekilde hazırlanıp hazırlanmadıgı konusunda
sistemlere sahip olmalıdır. Ciddi periferik damar hastalıgı, semptomatik kalp yetersizligi,
ilerlemis diyabet, kapak degisimi, diger medikal problemler ya da basitçe teknik sorunların
söz konusu oldugu hastaların tanımlanması gerekir. Özellikle bu durumlarda gerek hasta
ve gerekse operatörün optimal olarak hazır olması önemlidir.
Anjiyografik bulgular her zaman hastanın semptomları ve egzersiz testi ya da perfüzyon
görüntülemesi gibi kardiyak tetkiklerin ısıgında yorumlanmalıdır. Yalnızca bunun
sonrasında uygun tedavi stratejisi belirlenmelidir.
Tablo 9.1: Koroner Anjiyografinin riskleri
Ölüm % 0.07-0.12
Inme % 0.14-0.25
Miyokard infarktüsü % 0.1-0.16
Aritmi % 0.2-0.4
Komplike arter giris yeri % 0.17-0.25
Kontrast alerjisi % 0.1
Kutu 9.5 Koroner anjiyografi endikasyonları
Kararlı anginada non-invazif test orta ve düsük is yükünde iskemiye isaret ediyor ise
Miyokard infarktüsü sonrasında non-invazif test orta ve düsük is yükünde iskemiye isaret ediyor ise
Medikal tedavi ile yeterince kontrol edilememis, dirençli semptomlar var ise
Basarılı kardiyak arrest ressüsitasyonu sonrasında
Miyokard infarktüsü sonrası ya da kararlı anginada, tanı mesleki nedenlerle zorunlu ise (agır tasıt sürücüleri gibi)
Semptomsuz kisilerde non-invazif tarama ile saptanan bozukluk ya da tanı mesleki açıdan (pilot gibi) herhangi bir zorunluluk getiriyor ise
Koroner arter bypass grefti (KABG) ya da perkütan koroner girisim (PKG) sonrasında erken dönemde angina tekrarlıyor ise
Kalp-dısı majör cerrahi girisim öncesinde, semptomlar ya da non-invazif test yaygın KAH varlıgını düsündürüyor ise
TEDAVI
Kronik kararlı angina tedavisi, hastalıgın yaygınlıgına, sol ventrikülün sistolik
performansına (her ikisi de önemli prognoz göstergeleri) hastanın yasına ve semptomlarına
baglıdır. Yaygın olarak kullanılan üç tedavi seçenegi vardır: medikal tedavi (risk faktörü
modifikasyonunu da kapsayan), PKG (anjiyoplasti), veya KABG. Tedavinin amaçları
semptomları düzeltmek, hastalıgın ilerlemesini önlemek, MI ve mortalite risklerini
azaltmaktır. KAH tanısı konan tüm hastalarda, sekonder korunma çok önemlidir.
ANTITROMBOSIT AJANLAR
Aspirin (75 mg) kullanımı majör kardiyovasküler olaylarda %33 azalma saglar. Klopidogrel
de prognostik yarar saglar ve aspirin’e güvenli bir alternatiftir.
Bununla beraber, tek basına klopidogrel’in aspirin’e belirgin üstünlügü olduguna dair kanıt
yoktur. Bu ajanların birlikte kullanıldıgı çalısmalar devam etmektedir.
LIPID DÜSÜRÜCÜ AJANLAR
Iskandinav Simvastatin Sagkalım Çalısması (4S) kesin bir sekilde göstermistir ki koroner
arter hastalarında statinler ile hiperkolesterolemi tedavisi MI, revaskülarizasyon oranları ve
ölüm riskinde dramatik bir azalma saglar. Total kolesterolü düsürmek için diyet önerisinin
ardından statin kullanımı önerilmektedir (Bölüm 3’e bakınız).
Yeni yayımlanan Heart Protection Study, yüksek riskli KAH’da mevcut tedaviye simvastatin
eklenmesinin MI, inme, revaskülarizasyon oranlarını azaltmakta, baslangıç kolesterol
konsantrasyonu ile baglantısız olarak yarar sagladıgını göstermistir.
ACE INHIBITÖRLERI
MI sonrasında ve kalp yetersizliginde ACE (anjiyotensin dönüstürücü enzim)
inhibisyonunun degeri tartısılmaz, fakat simdi kararlı anginada prognostik yararı ile ilgili ek kanıtlar vardır. HOPE çalısması (hastaların %50’sinde kararlı angina olan) MI, inme ve
kardiyovasküler ölümlerin azaltılmasında ramipril’in kesin yararlarından dolayı erken sonlandırılmıstır.
Kararlı koroner arter hastalıgında kardiyak olayların azaltılmasında perindopril’in
yerini arastıran EUROPA çalısmasında ACE inhibitörü ile kardiyovasküler ölüm,
miyokard infarktüsü ve kalp durmasında %20’lik göreceli risk azalması görülmüstür.
BETA-BLOKERLER
Beta-blokerler, kararlı anginada semptom kontrolünde ilk seçenek olarak düsünülmelidirler.
Temel olarak b-1 reseptörleri üzerinden etki ederek kalp hızını ve miyokard
kontraktilitesini düsürürler ve böylece miyokardın oksijen istegini azaltırlar. Kardiyo-selektif
ajanlar (atenolol ve metoprolol) hafif derecede hava yolu hastalıgı ve periferik damar
hastalıgı olanlarda tolere edilebilir. periferik damar hastalıgı olan hastalarda, hafif dereceli
havayolu hastalarında tolere edilebilir. Intrinsik sempatomimetik aktivitesi olan nonselektif
ajanlar (pindolol), kalp hızında hafif bir düsmeye neden oldugu için pratikte nadir olarak
kullanılır. Beta-blokajının prognostik yararı ile ilgili veriler sınırlıdır, ancak bu ilaçların MI
riskini azaltma potansiyeli oldugu düsünülebilir.
KALSIYUM KANAL ANTAGONISTLERI
Kalsiyum kanal antagonistleri koroner ve periferik vazodilatasyon olustururlar. Ardyük
(afterload) azalması ve düz kas gevsemesi, miyokardın oksijen isteginin azalmasına
katkıda bulunur. Verapamil ve diltiazem negatif inotropiktirler ve kalp hızını düsürürler.
Dihidropridin grubu (nifedipin ve amlodipin gibi) sıklıkla refleks tasikardiye neden
olurlar ve bu tür sonuçlardan kaçınmak için bu ilaçlar beta-blokerler ile kombine
kullanılmalıdırlar. Kısa etkili ve hızlı salınımlı dihiropridin grubu preparatlar
önerilmemektedir. Kalp yetersizliginde tüm kalsiyum antagonistleri dikkatle
kullanılmalıdır. Beta-blokerler kontrendike ise kullanılmalıdırlar ve vazospastik
anginada özellikle önem tasırlar. Prognostik veriler eksiktir.
NITRATLAR
Anginası olan tüm hastalarda sublingual nitratlar kullanmalıdır. Nitrat tedavisi çok etkindir
(venodilatasyona ve ardyükte azalmaya neden olarak), fakat tolerans olusabilir ve GTN
(gliseril trinitrat) senkobu nadir degildir. Oral nitrat preparatları, nitratsız dönemler ya da
uzun etkili preparatlar olarak kullanılmalıdır. Sendrom X ve vazospazmda kullanılırlar.
Mevcut verilere göre nitratlar prognostik yarar saglamazlar.
NIKORANDIL
Potasyum kanal açıcısı olan nikorandil’in, anginanın düzelmesi yanı sıra ve bunun ötesinde
kardiyak koruyucu etkileri olabilecegi görünmektedir. IONA çalısmasında, nikorandil ile
tedavi edilen kararlı anginalı hastalarda plaseboya kıyasla majör koroner olaylarda anlamlı
bir azalma saptanmıstır. Anginada ikinci ya da üçüncü basamak tedavi olarak, beta-bloker, kalsiyum kanal antagonistleri ya da oral nitratlardan sonra kullanılmalıdır. Nikorandil
kullanan hastalarda ilacın etkisine tolerans olustugu gözlenmemistir ve ilacın yapısında
tolerans olusturabilecek nitrat parçası mevcut olsa da potasyum kanal açıcı etki devam
etmektedir.
ANTIKOAGÜLANLAR
Antikoagülanları destekleyen verilerin çogu, MI sonrası sekonder korunma ile ilgilidir.
Antitrombosit tedavi ile kombinasyonunda warfarin, yalnızca aspirin kullanımına kıyasla
anlamlı yarar saglar. fakat bu sadece INR’nin (International Normalized Rate) 2’den büyük
oldugu durumlarda geçerlidir. Bu yarar kronik kararlı anginası olan hastalara uyarlanabilir,
ancak kanamalarda gözlenen artıs ve bu tür bir tedavinin izlemindeki sorunlar genis bir
popülasyon olusturan KAH’da yaygın sekilde kullanımlarını sınırlamaktadır. MI
sonrasında yeni bir oral trombin inhibitörü olan ksimelagatran’ın aspirine eklenmesi tüm
nedenlere baglı ölümleri, ölümle sonlanmayan MI’yi ve ciddi tekrarlayan iskemiyi
azaltmakta tek basına aspirin’e üstün bulunmustur. Kronik kararlı anginada ksimelagatran
ile ilgili veri yoktur.
ANTIOKSIDANLAR
E vitamini gibi antioksidanların prognostik yararı ile ilgili kesin kanıt yoktur.
DIGER AJANLAR
Kronik kararlı angina tedavisinde kullanılan birkaç ajan daha vardır. Ancak bu ajanlar
henüz Ingiltere’de kullanım izni almamıslardır ya da bularla ilgili arastırma çalısmaları
devam etmektedir.
Molsimodin’in nitrat benzeri etkisi vardır ve nitarlarla aynı yol üzerinden etki eder.
Trimetazidin yag asidi metabolizmasını azaltarak, miyokardın glukoz oksidasyonunu
arttırarak etki eder ve miyositleri iskemiye karsı korur. Ivabradin iskemiye karsı
miyositleri koruyan, miyokard glukoz oksidasyonunu artıran, asit metabolizmasını azaltan
metabolik bir ajandır. Ivabradin If kanal inhibitörüdür, kalp hızını düsürür, çalısmaları
devam etmektedir.
KARARLI ANGINADA HIZ KONTROLÜNÜN ROLÜ
Tasikardi, diyastolü kısaltarak miyokardın oksijen isteginin artmasına ve oksijen temininin
azalmasına yol açar. Bununla baglantılı olarak eger kalp hızı kontrol edilir ise koroner
perfüzyon artar, böylece miyokardın oksijen istegi azalarak güçlü anti-iskemik etki olusur.
Gerçekten de, artan kalp hızı ile kardiyovasküler mortalite arasında lineer bir iliski vardır.
ILAÇ TEDAVISI SEÇIMI
Monoterapi ile baslanmalıdır, fakat eger semptomları gidermede yetersiz ise ikinci bir ajan
eklenmelidir. Genel olarak beta-bloker ile kalsiyum antagonisti kombinasyonu kullanılır.
Üçüncü bir ajan eklemenin ikili tedaviye kıyasla daha etkili olduguna dair az kanıt vardır
ve bundan dolayı gerekli görülürse hastalar yeniden degerlendirilmeli ve PKG ya da KABG
düsünülmelidir.
PERKÜTAN KORONER GIRISIM
Perkütan transluminal koroner anjiyoplasti (PTKA) anginanın düzeltilmesinde ve egzersiz
toleransının iyilestirilmesinde oldukça etkilidir. Ingiltere’de 2000 yılında 30.000’den fazla
PTKA ya da iliskili girisimler (günümüzde kullanılan genel adıyla PKG) uygulanmıstır ve
bu sayılar giderek artmaktadır (Sekil 9.6).
Endotel kaybı ve plak disseksiyonu PTKA ile iliskili, her zaman görülebilen durumlardır ve
hastaların % 40’ında baslangıçta yeniden-daralma (restenoz) görülür. Kompleks disseksiyonların
tedavisi için stentler gelistirilmis ve böylece hedef damara yönelik, tekrarlayan
revaskülarizasyonda azalma ve anjiyografik restenoz oranlarında hafif bir azalma (restenoz
oranı %20 civarında) saglanmıstır. Stent uygulamasının erken komplikasyonu akut
trombozdur ve bundan dolayı günlük pratikte stent takıldıktan en az 28 gün sonrasına
kadar (arter duvarının re-endotelizasyonu ve stent “strut”ının tamamlanması için)
aspirin’e ek olarak klopidogrel uygulanmalıdır.
Sirolimus ve paklitalsel gibi antiproliferatif ajanlarla kaplanmıs ilaç salan stentler
(drug-elting stents, DES) elimizde mevcuttur. Bunlar restenoz oranlarında dikkati çeken
azalma saglamıslardır ve uzun darlıkların ya da küçük damar lezyonlarının tedavisinde
önerilmektedirler. DES uygulandıgında aspirin ile klopidogrel 6-9 ay süreyle birlikte
kullanılmalıdır.
Yüksek riskli PKG olgularında (bifürkasyon lezyonları, çok damar hastalıgı ve diyabet gibi)
sıklıklıkla ek olarak glikoprotein IIb-IIIa inhibitörleri gerekmektedir. Halen bu endikasyon
için lisans alan tek ajan absiksimab’dır.
Islem olarak PKG’nin basarısı yüksektir (%95) ve ve semptomları düzeltmede oldukça etkili
olmasına ragmen MI ya da ölüm oranını düsürmede medikal tedaviye üstünlügü ile ilgili
güvenilir veri yoktur. PKG’nin riski düsüktür (mortalite <% 0.7) ve acil KABG riski %
0.4’dür. Bu tür uygulamalar sırasında artık kalp cerrahının “on site” destegine gerek yoktur.
Anjiyoplastinin tekrar edilmesi stent içi restenozun tedavisinde seçilecek tedavi yöntemidir,
ancak tekrarlama riski yüksektir. Brakiterapi ile arter duvarında restenozdan sorumlu
olan hücrelerin iyonize radyasyon ile ablasyonu yakın zaman önce lisans almıstır, ancak
sınırlamaları göz ardı edilmemelidir. Stent-içi daralma vasküler biyologlar ile birlikte
klinisyenler için de sorun olmaya devam etmektedir.
KORONER ARTER CERRAHISI
Venöz ya da arteriyel kanal (conduit) ile cerrahi revaskülarizasyon nginanın düzelmesinde
oldukça etkilidir. Önemli olarak sol ana dal (left main stem, LMS) hastalıgı, üç damar
hastalıgı (sol ventrikül sistolik disfonksiyonu ile birlikte veya degil) veya proksimal sol ön
inen arteri (left anterior descending, LAD) de içine alan iki damar hastalıgında KABG’nin
prognozu iyilestirdigi gösterilmistir. KABG MI riskini azaltmamaktadır.
Bir artere tek bir greft uygulamak semptomları düzeltebilir, ancak prognostik yarar
saglamaz. Bu tip hastalarda prognostik yararı gösteren çalısmalar beraberinde ACE-I ve
lipid düsürücü ajanlar gibi önemli medikal tedavilerin ve internal meme arterinin (IMA)
yaygın olarak kullanılması ile birliktedir. Arteriyel kanalların uzun ömürlü olması (IMA’nın
on yıllık ömrü % 90, buna karsın safen venin % 50) serbest radiyal arter kullanımını da
arttırmıstır. By-pass ameliyatından sonra 30 günlük operatif mortalite mortalite % 1-3 iken
re-operasyonlar için % 7’ye yükselmektedir. Artan yas, böbrek hastalıgı, kadın cinsiyet ve
diyabet hastane mortalitesinde artıs ile birliktedir. Bununla beraber diyabetik hastalarda 5
yıllık mortalite KABG’ ile PKG’ye kıyasla anlamlı olarak daha düsütür. Baslıca post-operatif
komplikasyonlar Mi (% 5) ve inme (% 2)’dir. Kardiyopulmoner by-pass sonrasında dikkate
alınması gereken diger bir durum nöropsikometrik hasarlardır, fakat pompasız, çalısan kalp
cerrahisinin giderek daha yaygın kullanımıyla (bazı merkezlerde %50 oranında) bu
problemin belirgin sekilde azalacagı umulmaktadır.
KORONER ARTER BY-PASS GREFTLEMESI YA DA
PERKÜTAN KORONER GIRISIM IÇIN UYGUN DURUMLAR
Önceki tartısmaların en önemli yanı, hangi hastaların PKG’den, hangi hastaların KABG’den
daha fazla yarar gördügü idi (sekil 9.7.), fakat anjiyoplasti teknikleri ve özellikle aletleri
gelismeye devam etmektedir ve iki ya da üç damar hastalıgı olanlar için bu iki yömtem
arasındaki ayrım giderek daha az net olmaktadır.
ARTS (The Arterial Revascularisation Therapy Study) ve SOS (Stent or Surgery)
çalısmalarında, gerek PKG ve gerekse KABG ile es deger revaskülarizasyon sonuçlarının
alındıgı çoklu damar hastalarında PKG ve stent uygulamasının rolü arastırılmıstır. Her iki çalısma da PKG grubunda tekrarlayan revaskülarizasyon gerektigini, fakat PKG veya
KABG sonrasında MI ve ölüme karsı aynı derecede koruma saglandıgını göstermistir.
ÖZEL DURUMLAR
KADINLAR
Kadınlarda koroner arter hastalıgı tanısı genellikle atlanmaktadır. Prevalans premenapozal
kadınlarda aynı yastaki erkeklere kıyasla daha düsüktür ve atipik semptomlar genellikle
gözden kaçmaktadır. Ayrıca egzersiz testi sıklıkla yalancı pozitiftir ve kadınlar erkeklere
kıyasla koroner anjiyografiye daha az oranda sevk edilmektedir. Aynı zamanda normal
koroner arter anatomisi saptanma oranı da daha yüksektir. Egzersiz testinin duyarlılıgı
daha düsük oldugu için perfüzyon sintigrafisi ve ya da stres ekokardiyografisi daha sık
düsünülmelidir. Eger kadınlarda tipik angina semptomları varsa ve egzersiz testi pozitif
ise anjiyografi yapılmalıdır. Erkeklerdeki revaskülarizasyon ve ilaç tedavisindeki ile aynı
yarar kadınlarda da saglanır. ilginç bir sekilde kadınlarda Mi sonrası morbidite artmıstır.
DIYABETIK HASTALAR
Diyabetik popülasyonda koroner arter hastalıgı insidansı yüksektir. Diyabetik hastalarda
bu durumla iliskili otonom nöropatiye baglı olarak geç ve atipik semptomlar görülebilir.
Sessiz iskemi ve hatta infarktüs sıktır. Hastalıgın ilerlemesinin önlenmesinde iyi kan sekeri
kontrolu önemlidir (Sayfa 23’e bakınız).
Yukarıda ayrıntılı olarak söz edildigi üzere tetkikler yapılmalı ve uygun oldugunda
hastalar PKG veya KABG’ye gönderilmelidir. Hangi tedavi stratejisi izlenirse izlensin,
diyabetiklerde prognoz ve sonuç kötüdür. PKG sonrası restenoz ve bu nedenle islemin
tekrarı daha sıktır. KABG mortalite yönünden daha fazla yarar saglar, fakat diyabetik
olmayanlara kıyasla daha yüksek peri-operatif risk tasırlar.
ASYALI HASTALAR
Güney Asya’lı hastalarda beyazlara göre daha erken yaslarda daha ciddi koroner arter
hastalıgı oldugu görülmüstür. Bu popülasyonda diyabet, insülin direnci ve keza
hipertansiyon insidansı yüksektir. Iskemi semptomları sıklıkla atipiktir, bu nedenle
iskemik kalp hastalıgı tanısını düsünmek ve tetkiklere daha erken baslamak önemlidir.
KORONER ARTER BYPASS GREFTLEME SONRASI ANGINA
Bazı hastalarda KABG sonrasında semptomlar tekrarlayacaktır. Yeniden baslayan angina
için yeniden, dikkatle degerlendirilmeleri gerekir. Semptomların geriletilmesi için medikal
tedavi uygulanmalıdır. Hem natif arterlerin hem de greft fonksiyonunun degerlendirilmesi
için anjiyografi gerekebilir. Venöz ve arteriyel greft hastalıgında yeniden operasyon gereksinimini ortadan kaldırmak için günümüzde PKG giderek daha fazla
kullanılmaktadır. Böylece açık greftlerin varlıgı natif dolasımda daha önce uygun olmayan
lezyonlarda PKG uygulamasına olanak tanıyabilir. Yeniden operasyon zor bir alandır,
çünkü eslik eden açık sol internal meme arteri (left internal mammary artery, LIMA)
greftleri sternotominin tekrar edilmesi ile hasar görebilir. Cerrahi sonrasında devam eden
risk faktörlerinin kontrol edilmesi gereklidir
SENDROM X
Sendrom X, tipik anginanın miyokard iskemisinin objektif bulguları (pozitif egzersiz testi
gibi) olması, ancak koroner arterlerin normal bulunması olarak tanımlanır. Semptomlar
egzersiz ile daha az birliktelik gösterir ve agrının süresi genellikle uzundur. Altta yatan
fizyopatoloji net degildir, fakat muhtemelen küçük damar hastalıgı ile iliskilidir.
Semptomlar nitratlara, kalsiyum antagonistlerine ve muhtemelen östrojen tedavisine yanıt
verir ve prognozu genel olarak iyidir.
DIRENÇLI ANGINA
Ileri medikal, perkütan veya cerrahi girisimin mümkün olmadıgı, inatçı anginalı hastaların
sayısı armaktadır. Bu hastalar sıklıkla semptomları nedeniyle ileri derecede sınırlanmıstır
ve tedavi edilmeleri güçtür. Agrı kliniginini de gerektiren mutidisipliner yaklasım çok
yararlıdır. Muhtemel girisimler basit oral analjezi (opiyatları içeren), stellat gangliyon
blokları, nörostimulatör cihazların (gerek transkütanöz ve gerekse implante edilmis spinal
kord uyarıcıları) ve hatta eksternal kontrpulzasyon’un uygulanmasını kapsar.
Yorumlar
Yorum Gönder