TOURETTE SENDROMU
geçen 10 yıllık süreye rağmen ,ideal antitik tedavi hala mevcut değildir.yaşam kalitesini etkileyecek düzeyde tikler olması ve günlük yaşamda onur , insan ilişkileri ve okul düzeninde bozulmalar olduğunda tedaviye başlama kararı verilir.birçok TS vakasında hastadan daha çok aile bireyleri etkilenmektedir ve ilaç başlamadan düzelmesi başarılabilinir.ek olarak, semptomların şiddetinde artma ve azalmaların olmasından dolayı tedaviye ilaç başlamadan önce hasta eğitimi ve yaşam tarzı değişikliği ile başlanması en iyisidir.
ADHD, OKB, depresyon, veya bipolar bozukluk komorbid olan hastalarda öncelikle hastalğın tedavisinin yapılması tiklerin şiddetini azaltabilir.farmakolojik tedavi düşük doz alfa adrenerjik ilaçlarla başlanabilir, çift kör plesebo kontrollü çalışmalarda etkin dozu >0,5 olarak gösterilmiştir.klonidin primer etkisi locus cerelous daki presinaptik otoreseptörleri aktive ederek norepinefrin salınımını ve cerebral korteksteki turnoveri azaltır.
bu ilaçların kullanımında yaygın olarak rapor edilen sedasyon ,talamusda norepinefrin seviyelerinin azalması sorumlu olabilir.0.05 mg/gün başlanarak günlük üçkez veye dörtkez aşamalı artışlarla 0.2 ile 0.3 mg/gün olan hedef doza ulaşılması önerilmektedir.klodinin transdermal yamaları mevcut fakat henüz yeterince çalışılmamıştır.diğer bir alfa adrenerjik agonist olan guanfasin daha az sedasyon yapmaktadır.hayvan çalışmaları guanfasinin postsinaptik prefrontal alfa-adrenerjik kortikal reseptörleri aktive ettiğini göstermiştir ve bu mekanizmasından dolayı impulsivitenin ,dikkatin, çalışma hafızasının artırabileceğine inanılmaktadır.guanfasin gece 0.5 mg dan başlanabilir ve günlük iki kez aşamalı olarak doz artırılır.guanfasinin hedeflenen idame dozu 1,5 ile 4 mg/gün dür.sedasyon ve geceyarısı uyanmayı içeren yan etkileri sıklıkla doz şeması ayarlanarak minimize edilebilinir.
diğer yan etkileri ;konstipasyon, hipotansiyon, çok nadir vakalrda senkoptur, özellikle tedavinin erken döneminde kanbasıncı ve nabız moniterize edilmelidir.TS ile komorbid ADHD semptomların tedavisinde klonidin ve guanfasinin etkili olduğu gösterilmesine rağmen ,psikositümulanlar ve atomoksetin sıklıkla daha etkili olduğu çift kör plesebo kontrollü çalışmalar göstermiştir.antipsikotiklerin ticlere karşı kullanımı uzun geçmişi vardır, 0,6 en düşük etkin dozudur.antipsikotikler primer olarak dopamin reseptörlerini bloke ederler böylce substantia nigra ve ventral tegmentum dan basal ganglialara dopaminerjik girişi azaltmaktadır.tipik antipsikotiklerden olan haloperidol ve pimozid i destekleyen çift kör ve plesebo kontrollü çok sayıda çalışma yapılmıştır.tüm bu ilaçların önemli yan etkleri: akut distonik reaksiyonlar, okulorjik kriz, tortikollis, ilaçla indüklenmiş parkinsonizm, akatizi, sosyal fobi, kilo alımı, sedasyon, kişilik ve enerji kaybı, ağız kuruluğu, görme azalması, galaktore, jinekomasti, konstipasyon, üriner retansiyon, taşikardi içeren ekg değişiklilkleri, tardiv diskinezi.
eğer alfa adrenejik ajanlar denenip ve etkisiz olduğunda tedavide bir sonraki düşünülmesi gereken ilaç gurubu atipik antipsikotiklerdir.atipik antipsikotikler dopamin ve serotonin reseptörlerini bloke ederler.bu çift farmakolojik etki haloperidol ve pimozid gibi primer dopamin blokerleri tipik antipsikotiklerde görülen nörolojik yan etkilere karşı koruyucu etki gösterir.devam eden dört randomize kontrollü çalışmalar risperidonun pleseboya üstün olduğunu göstermiştir.bu çalışmalardan ikisi risperidonun pimozid ile eşit etkisinin olduğunu göstermiştir.günlük etkin doz doz aralığı 1.0 ile 3,5 mg/gün , ve nörolojik yan etkiler nadirdi.en sık yan etkileri kilo alımı,lipid metabolizma bozuklukları, uyku bozuklukları, sosyal fobi, sedasyon, ve birkaç hastada görülen erektil disfonksiyon.yakın zaman da ziprasidonla plesebo kontrollü sadece bir çalışma mevcut. bu çalışma tiklerin azaltılmasında ziprasidonun aslında risperidonla eşit olduğunu göstermiştir.pediatrik populasyonla ilgili dataların sınırlı olmasına rağmen,ziprasidonun kilo alımı riski risperidon ve olanzapinle karşılaştırıldığın daha düşük olmadığı görülmüştür.ziprasidonun kardiak ileti değişikliği özellikle QT uzaması potansiyel kaygılar bulunmaktadır.blair ve arkadaşları değişik hastalıkları olan bir seri pediatrik hastalarda dört ekg çekim evresinin olması gerektiğini göstermiştir ,bunlar ;bazal,doz ayarlama sürecinde, idame doz alırken ve yılın sonunda.atipik antipsikotik kullanımında hastanınpozitif kardiak öykü yoksa EKG çekilmesine gerek yoktur.son yayınlar hastaların basal lipid panel ve açlık glukozunun taranmasını önermektedir.
bu laboratuar testleri idame dozundayken ve yıllık olarak tekrar edilmelidir.ağırlık ve diyet de izlenmelidir.bugüne kadar,olanzapinin tikler için kullanımını destekleyen minimal data var: üç açık etiketli çalışma ve sadece dört olgulu kontrollü bir çalışma daha çok veri mevcut bununla birlikte, birinci veya ikinci basamak tedavi seçeneği olarak kabul edilmemelidir.tiapride ve sülpirid gibi diğer antipsikotikler Avrupa'da kullanılmıştır ancak ABD'nin mevcut değildir .parkinson hastalığında dopamin agonisti olarak kullanılan pergolid düşük dozlarda bile presinaptik otoreseptörler üzerinde büyük etkileri vardır ve dopamin salımını azaltır. Pergolide açık etiketli ve plasebocontrollü çalışmalarda değerlendirilmiştir.
Bu sonuçlar pergolidin tikler üzerinde pozitif ama hafif bir etkiye sahip oduğunu göstermektedir.Yan etkiler, senkop, sedasyon mide bulantısı, ve baş dönmesi yer almaktadır.bu ajan özellikle huzursuz bacak sendromu ile komorbid olan çocuklarda yararlı olabilir.tetrabenazine, aripirazole, ve benzodiazepinler gibi ilaçların kullanımı için sadece küçük, açık etiketli pilot çalışmalar mevcuttur . Ariprazole yeni çıkan antidopaminerjik özellikleri ile antipsikotik etkili ve tolere edilebilir bir kaç olgu serisi olmuştur , ancak önerileri mümkündür önce kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.Tetrabenazine bir nonantipsychotic dopamin antagonisti ,araştırma ilacı olarak onaylanmıştır.mevcut verilere göre tetrabenazine yararlı olabilir fakat daha ileri çalışmalara ihtiyiaç duyulmaktadır.klonazepam gibi benzodiazepinler, anksiyolitikler olarak kullanılır ve bazen tikler için ek tedavi olarak kullanılabilir, fakat yeterince iyi çalışılmamıştır . Bilinen dezavantajlar, özellikle dizinhibisyon ve bağımlılığı göz önüne alındığında, klonazepam TS da yaygın olarak kullanılmaz.
ajanlar koleksiyonu geçtiğimiz 10 yıl içinde test edilmiş büyük ölçüde küçük, TS tedavisinde belirsiz sonuçlar açık etiketli pilot tartışma çalışmaları. bütün bu ajanlar arasında Donepezil gibi kalsiyum kanal blokerler , dopaminerjik modülatörleri Selejilin, levodopa , odansetron, ropinirole ve metaclopromide ; hormonal modülatörleri flutamid ve siproteron; antiepileptik ilaçlar topiramat ve levetiracetam anti-enflamatuar selekoksib ve çeşitli besin destekleri vardır. Ancak, bu ajanların etkinliği ve güvenirliği sınırlıdır.özellikle çocuklarda, bu ajanların tiklerin tedavisine önermek için daha sistematik çalışma gerekmektedir.GABAerjik kas gevşetici baklofen büyük açık bir çalışmada tikleri düzelttiği gösterilmisine rağmen baseline ve takip skorları eksikti. küçük bir çift-kör plasebo kontrollü çapraz çalışma da, baklofen pleseboya göre tiklerin şiddetini azaltmada daha iyi değildi. .Nikotin sakız ve yamalar tik tedavisinde ayrıca kullanılmıştır.
açık çalışmalarda nikotinin tikler üzerine artırıcı etkisi rapor edilmiştir.Ancak, sadece plasebo-kontrollü çalışmada tikler üzerinde yararlı etkileri çok az olmuştur. bu çalışmada nikotin veya plesebo yamaları haloperidol tedavisi sürerken eklendi. yama eklenmesinden sonra tikler üzerine hiçbir kalıcı yararı olmadı . Nikotin antagonisti mecamylamine tiklere karşı test edilmiştir. ilk umut verici retrospektif vaka çalışması ( çift kör plesebo kontrollü çalışma büyük yan etkilerden dolayı başarısız olmuştu ) nikotinik ilaçların TS tedavisinde yararının olmaması ve bulantı , kusma riski kullanışlılığını sınırlamaktadır.kas gruplarını arasına botulinum toksini enjeksiyonu sesli tikleri de içeren açık plesebo kontrollü çalışmalarda etkili olduğu gösterilmiştir.
bu veriler tek rahatsız edici distonilerde botulinum toksinin en yararlı olabileceğini göstermektedir. botilinum toksini noromuskuler bileşkede asetil kolin salınımını bloke eder ve distonik tikler için haftalardan aylara kadar süren geçici ve geri dönüşümlü kas aktivitelerini azalmasını sağlar. injekte edilen yerde ağrı,kas güçsüzlüğü, göz kapağına injekte edilirse pitozis, larynxe injekte edilirse geçici disfajiden oluşan temel yan etkileri vardır.
birçok ilaçların tik bozukluklarının tedavisinde etkisiz olduğu gösterilmiştir. örnek olarak SSRİ' ların tikleri azaltmadaki etkinliği hakkında hiç kanıt yoktur. Ancak, pediatrik OKB hastalarda SSRİ tedavisi klinik çalışmalar desteklemiştir ve birçok TS hastada komorbid OKB bulunmaktadır. Ne yazık ki, birçok OKB li ve eşlik eden tik bozukluğu olan hastalarda SSRİ a yanıtları az oluyor ve ek olarak küçük doz nöroleptik veya risperidon gibi atipik nöroleptik verilerek SSRİ a yanıtın artırılması gerekebiliyor.
geçen 10 yıllık süreye rağmen ,ideal antitik tedavi hala mevcut değildir.yaşam kalitesini etkileyecek düzeyde tikler olması ve günlük yaşamda onur , insan ilişkileri ve okul düzeninde bozulmalar olduğunda tedaviye başlama kararı verilir.birçok TS vakasında hastadan daha çok aile bireyleri etkilenmektedir ve ilaç başlamadan düzelmesi başarılabilinir.ek olarak, semptomların şiddetinde artma ve azalmaların olmasından dolayı tedaviye ilaç başlamadan önce hasta eğitimi ve yaşam tarzı değişikliği ile başlanması en iyisidir.
ADHD, OKB, depresyon, veya bipolar bozukluk komorbid olan hastalarda öncelikle hastalğın tedavisinin yapılması tiklerin şiddetini azaltabilir.farmakolojik tedavi düşük doz alfa adrenerjik ilaçlarla başlanabilir, çift kör plesebo kontrollü çalışmalarda etkin dozu >0,5 olarak gösterilmiştir.klonidin primer etkisi locus cerelous daki presinaptik otoreseptörleri aktive ederek norepinefrin salınımını ve cerebral korteksteki turnoveri azaltır.
bu ilaçların kullanımında yaygın olarak rapor edilen sedasyon ,talamusda norepinefrin seviyelerinin azalması sorumlu olabilir.0.05 mg/gün başlanarak günlük üçkez veye dörtkez aşamalı artışlarla 0.2 ile 0.3 mg/gün olan hedef doza ulaşılması önerilmektedir.klodinin transdermal yamaları mevcut fakat henüz yeterince çalışılmamıştır.diğer bir alfa adrenerjik agonist olan guanfasin daha az sedasyon yapmaktadır.hayvan çalışmaları guanfasinin postsinaptik prefrontal alfa-adrenerjik kortikal reseptörleri aktive ettiğini göstermiştir ve bu mekanizmasından dolayı impulsivitenin ,dikkatin, çalışma hafızasının artırabileceğine inanılmaktadır.guanfasin gece 0.5 mg dan başlanabilir ve günlük iki kez aşamalı olarak doz artırılır.guanfasinin hedeflenen idame dozu 1,5 ile 4 mg/gün dür.sedasyon ve geceyarısı uyanmayı içeren yan etkileri sıklıkla doz şeması ayarlanarak minimize edilebilinir.
diğer yan etkileri ;konstipasyon, hipotansiyon, çok nadir vakalrda senkoptur, özellikle tedavinin erken döneminde kanbasıncı ve nabız moniterize edilmelidir.TS ile komorbid ADHD semptomların tedavisinde klonidin ve guanfasinin etkili olduğu gösterilmesine rağmen ,psikositümulanlar ve atomoksetin sıklıkla daha etkili olduğu çift kör plesebo kontrollü çalışmalar göstermiştir.antipsikotiklerin ticlere karşı kullanımı uzun geçmişi vardır, 0,6 en düşük etkin dozudur.antipsikotikler primer olarak dopamin reseptörlerini bloke ederler böylce substantia nigra ve ventral tegmentum dan basal ganglialara dopaminerjik girişi azaltmaktadır.tipik antipsikotiklerden olan haloperidol ve pimozid i destekleyen çift kör ve plesebo kontrollü çok sayıda çalışma yapılmıştır.tüm bu ilaçların önemli yan etkleri: akut distonik reaksiyonlar, okulorjik kriz, tortikollis, ilaçla indüklenmiş parkinsonizm, akatizi, sosyal fobi, kilo alımı, sedasyon, kişilik ve enerji kaybı, ağız kuruluğu, görme azalması, galaktore, jinekomasti, konstipasyon, üriner retansiyon, taşikardi içeren ekg değişiklilkleri, tardiv diskinezi.
eğer alfa adrenejik ajanlar denenip ve etkisiz olduğunda tedavide bir sonraki düşünülmesi gereken ilaç gurubu atipik antipsikotiklerdir.atipik antipsikotikler dopamin ve serotonin reseptörlerini bloke ederler.bu çift farmakolojik etki haloperidol ve pimozid gibi primer dopamin blokerleri tipik antipsikotiklerde görülen nörolojik yan etkilere karşı koruyucu etki gösterir.devam eden dört randomize kontrollü çalışmalar risperidonun pleseboya üstün olduğunu göstermiştir.bu çalışmalardan ikisi risperidonun pimozid ile eşit etkisinin olduğunu göstermiştir.günlük etkin doz doz aralığı 1.0 ile 3,5 mg/gün , ve nörolojik yan etkiler nadirdi.en sık yan etkileri kilo alımı,lipid metabolizma bozuklukları, uyku bozuklukları, sosyal fobi, sedasyon, ve birkaç hastada görülen erektil disfonksiyon.yakın zaman da ziprasidonla plesebo kontrollü sadece bir çalışma mevcut. bu çalışma tiklerin azaltılmasında ziprasidonun aslında risperidonla eşit olduğunu göstermiştir.pediatrik populasyonla ilgili dataların sınırlı olmasına rağmen,ziprasidonun kilo alımı riski risperidon ve olanzapinle karşılaştırıldığın daha düşük olmadığı görülmüştür.ziprasidonun kardiak ileti değişikliği özellikle QT uzaması potansiyel kaygılar bulunmaktadır.blair ve arkadaşları değişik hastalıkları olan bir seri pediatrik hastalarda dört ekg çekim evresinin olması gerektiğini göstermiştir ,bunlar ;bazal,doz ayarlama sürecinde, idame doz alırken ve yılın sonunda.atipik antipsikotik kullanımında hastanınpozitif kardiak öykü yoksa EKG çekilmesine gerek yoktur.son yayınlar hastaların basal lipid panel ve açlık glukozunun taranmasını önermektedir.
bu laboratuar testleri idame dozundayken ve yıllık olarak tekrar edilmelidir.ağırlık ve diyet de izlenmelidir.bugüne kadar,olanzapinin tikler için kullanımını destekleyen minimal data var: üç açık etiketli çalışma ve sadece dört olgulu kontrollü bir çalışma daha çok veri mevcut bununla birlikte, birinci veya ikinci basamak tedavi seçeneği olarak kabul edilmemelidir.tiapride ve sülpirid gibi diğer antipsikotikler Avrupa'da kullanılmıştır ancak ABD'nin mevcut değildir .parkinson hastalığında dopamin agonisti olarak kullanılan pergolid düşük dozlarda bile presinaptik otoreseptörler üzerinde büyük etkileri vardır ve dopamin salımını azaltır. Pergolide açık etiketli ve plasebocontrollü çalışmalarda değerlendirilmiştir.
Bu sonuçlar pergolidin tikler üzerinde pozitif ama hafif bir etkiye sahip oduğunu göstermektedir.Yan etkiler, senkop, sedasyon mide bulantısı, ve baş dönmesi yer almaktadır.bu ajan özellikle huzursuz bacak sendromu ile komorbid olan çocuklarda yararlı olabilir.tetrabenazine, aripirazole, ve benzodiazepinler gibi ilaçların kullanımı için sadece küçük, açık etiketli pilot çalışmalar mevcuttur . Ariprazole yeni çıkan antidopaminerjik özellikleri ile antipsikotik etkili ve tolere edilebilir bir kaç olgu serisi olmuştur , ancak önerileri mümkündür önce kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.Tetrabenazine bir nonantipsychotic dopamin antagonisti ,araştırma ilacı olarak onaylanmıştır.mevcut verilere göre tetrabenazine yararlı olabilir fakat daha ileri çalışmalara ihtiyiaç duyulmaktadır.klonazepam gibi benzodiazepinler, anksiyolitikler olarak kullanılır ve bazen tikler için ek tedavi olarak kullanılabilir, fakat yeterince iyi çalışılmamıştır . Bilinen dezavantajlar, özellikle dizinhibisyon ve bağımlılığı göz önüne alındığında, klonazepam TS da yaygın olarak kullanılmaz.
ajanlar koleksiyonu geçtiğimiz 10 yıl içinde test edilmiş büyük ölçüde küçük, TS tedavisinde belirsiz sonuçlar açık etiketli pilot tartışma çalışmaları. bütün bu ajanlar arasında Donepezil gibi kalsiyum kanal blokerler , dopaminerjik modülatörleri Selejilin, levodopa , odansetron, ropinirole ve metaclopromide ; hormonal modülatörleri flutamid ve siproteron; antiepileptik ilaçlar topiramat ve levetiracetam anti-enflamatuar selekoksib ve çeşitli besin destekleri vardır. Ancak, bu ajanların etkinliği ve güvenirliği sınırlıdır.özellikle çocuklarda, bu ajanların tiklerin tedavisine önermek için daha sistematik çalışma gerekmektedir.GABAerjik kas gevşetici baklofen büyük açık bir çalışmada tikleri düzelttiği gösterilmisine rağmen baseline ve takip skorları eksikti. küçük bir çift-kör plasebo kontrollü çapraz çalışma da, baklofen pleseboya göre tiklerin şiddetini azaltmada daha iyi değildi. .Nikotin sakız ve yamalar tik tedavisinde ayrıca kullanılmıştır.
açık çalışmalarda nikotinin tikler üzerine artırıcı etkisi rapor edilmiştir.Ancak, sadece plasebo-kontrollü çalışmada tikler üzerinde yararlı etkileri çok az olmuştur. bu çalışmada nikotin veya plesebo yamaları haloperidol tedavisi sürerken eklendi. yama eklenmesinden sonra tikler üzerine hiçbir kalıcı yararı olmadı . Nikotin antagonisti mecamylamine tiklere karşı test edilmiştir. ilk umut verici retrospektif vaka çalışması ( çift kör plesebo kontrollü çalışma büyük yan etkilerden dolayı başarısız olmuştu ) nikotinik ilaçların TS tedavisinde yararının olmaması ve bulantı , kusma riski kullanışlılığını sınırlamaktadır.kas gruplarını arasına botulinum toksini enjeksiyonu sesli tikleri de içeren açık plesebo kontrollü çalışmalarda etkili olduğu gösterilmiştir.
bu veriler tek rahatsız edici distonilerde botulinum toksinin en yararlı olabileceğini göstermektedir. botilinum toksini noromuskuler bileşkede asetil kolin salınımını bloke eder ve distonik tikler için haftalardan aylara kadar süren geçici ve geri dönüşümlü kas aktivitelerini azalmasını sağlar. injekte edilen yerde ağrı,kas güçsüzlüğü, göz kapağına injekte edilirse pitozis, larynxe injekte edilirse geçici disfajiden oluşan temel yan etkileri vardır.
birçok ilaçların tik bozukluklarının tedavisinde etkisiz olduğu gösterilmiştir. örnek olarak SSRİ' ların tikleri azaltmadaki etkinliği hakkında hiç kanıt yoktur. Ancak, pediatrik OKB hastalarda SSRİ tedavisi klinik çalışmalar desteklemiştir ve birçok TS hastada komorbid OKB bulunmaktadır. Ne yazık ki, birçok OKB li ve eşlik eden tik bozukluğu olan hastalarda SSRİ a yanıtları az oluyor ve ek olarak küçük doz nöroleptik veya risperidon gibi atipik nöroleptik verilerek SSRİ a yanıtın artırılması gerekebiliyor.
Yorumlar
Yorum Gönder