Akciğer Kanseri
Sadece ABD’de, 2003’te 171,900 yeni akciğer kanseri ve 157,200 ölüm olgu sayısı beklenmektedir. Akciğer kanseri hastalarının sadece %14’ü tanıdan sonra 5 yıl yaşıyor. ABD’de kadınlarda akciğer kanseri oranı artıyor, oysa özellikle 50 yaş altı erkeklerde bu oran azalıyor. Kadınlar tüm akciğer kanseri olgularının %40’ını oluşturmakta ve akciğer kanseri en yaygın ölüm nedeni olarak meme kanserini geçmiştir.
ETİYOLOJİ
Akciğer kanserinin birçok nedeni bilinmektedir. Tütünün karsinojenik etkisi tüketim sırasında oluşan katranlardaki polisiklik aromatik hidrokarbonlardan dolayı oluşmaktadır. Nikotin 4-(N-metil- N-nitrosamino)-1-(3-piridil)-bütan gibi nitrosaminler oluşturabilir ki bunlar kemirgenlerde çok güçlü bir karsinojendir. Çevresel karsinojenler şunlardır: radon, arsenik, asbest, berilyum, klormetileterler, krom, hidrokarbonlar, hardal gazı, nikel ve radyasyon. Ailesel yatkınlık da bir faktördür, ve bazılarınca immün yetmezlik virüsü de bir risk faktörüdür.
KANSER TARAMASI
Toraks radyografisi ve tükürük sitolojisi test edilmiştir fakat, spiral bilgisayar tomografisi(CT) dahil erken tarama çabaları akciğer kanseri ölümü oranında azalma göstermemiştir.
PATOLOJİ
Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri Küçük hücreli dişi akciğer kanseri (KHDAK) yassı(skuamöz) hücreler, adenokarsinom ve büyük hücre histolojilerini içerir. Yassı hücreli karsinom akciğer kanserlerinin yaklaşık üçte birini oluşturur ve bu kanserler genellikle santral bronşta meydana gelir. Adenokarsinom akciğer kanserlerinin yaklaşık %30-45’ini oluşturur. Genel olarak, bu tümörler periferik büyüme gösterir. Adenokarsinom erkeklere göre kadınlarda daha yaygındır. Büyük hücreli karsinom bu kanserlerin %9’unu oluşturur ve büyük çekirdek ve belirgin nükleolili hücrelerle ayırt edilir. Adenoskuamöz karsinomlar %1-2’lik orana sahiptir.
Küçük Hücreli Akciğer kanseri
Küçük hücreli akciğer kanseri(KHAK) akciğer kanserlerini yaklaşık %20-25’ini oluşturur. Tipik olarak peribronşialdırlar. Erken ve geniş metastazları yaygındır ve bu yüzden tam cerrahi rezeksiyon nadiren olasıdır.
KLİNİK TABLO
Belirti ve semptomları lokal tümör büyümesi ve intratorarik yayılımdır. Bunlar azalan frekans sırasına göre öksürük, nefes darlığı(dispne), göğüs ağrısı, hemoptizi, pnömonitiz, vokal kord paralizi, superior vena kava sendromu, plevral efüzyon, Pancoast sendromu ve perikard efüzyondur. En yaygın sistemik özelliği yorgunluk ve iştahsızlıktır (anoreksi). Diğer belirti ve semptomlar kilo kaybı, yorgunluk, ateş ve anemi olabilir. Önemli paraneoplastik sendromlar şunlardr:
1. Uygunsuz ADH salgılama sendromu; uygunsuz ADH salımı hiponatremi ile karakterizedir. Çoğu zaman bu KHAK ile ortaya çıkar.
2. Ektopik adrenokortikotropik hormon salgısı sendromu; Cushingoid özellikleri, aşırı halsizlik, kilo kaybı, ödem ve hipertansiyon hiperadrenokortikalizm ile tanımlanır.
3. Ektopik paratiroid hormon salgı nedeniyle oluşan malign hiperkalsemi
4. İnsan koriyonik gonodotropin’in ektopik üretimi
5. Eaton-Lambert sendromu. Sürekli kasılmayla gelişen proksimal extremite kas zayıflığı ile karakterize edilir. Genellikle KHAK ile ilişkilidir.
6. Subakut duyu nöropatisi, tüm duyu şekillerinin arefleksisi ve duyusal ataksi ile ilerleyen zayıflaması olarak tanımlana periferik bir nöropatidir ve KHAK ile ilişkilidir.
7. Parmaklarda çomaklaşma
8. Hipertrofik akciğer osteartropatisi
9. Bakterisiz trombotik endokardit; mitral kapak genellikle tutulur. Merkezi sinir sisteminde, böbrekte ve koroner arterde emboliyle sonuçlanabilir. Genellikle adenokarsinom ve bronşalveolar hücreli karsinomla bağlantılıdır.
10. Migratuar tromboflebit
11. Hiperkoagülabilite
TANI VE EVRELEME
Tanı ve evreleme için performans statusu, kilo kaybı, toraks radyografisi, toraks CT’si, adrenaller, tam kan ölçümleri ve kimya paneli gibi fiziksel muayene ve hasta geçmişine gereksinim duyulmaktadır. Akciğer kanseri teşhisiyle sonuçlanacak diyagnoz testleri şunlardır: tükürük sitolojisi, fiberoptik bronkoskopi, CT rehberli transtorarik iğne biyopsisi ve cerrahi biyopsi. Akciğer rezeksiyonundan önce akciğer fonksiyon testi yapılmalıdır. Rezeksiyon tasarlandıysa mediastinoskopi de yapılmalıdır. KHAK’de evrelemeyi tamamlamak için beynin manyetik rezonans görüntüsü de alınmalıdır.
Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri Evrelemesi
TNM sınıflandırması kullanılmaktadır(Appendiks tablolarına bakınız). 1997’den önce III.evreye dahil olan T3N0M0 tümörleri şu anda IIB olarak sınıflandırılmaktadır, çünkü bu hastalarda cerrahi ile daha iyi sonuçlar alınmaktadır.
Küçük Hücreli Akciğer Kanseri Evrelemesi
Sınırlı Evre
Sınırlı evre KHAK demek tümörün hemitoraks orijini, mediastinum ve supraklavikuler nodlarla sınırlı olması demektir ve tolere edilebilen radyasyon ile tedavi edilebilir. Sınırlı evrenin evrensel
olarak kabul görmüş bir tanımı yoktur ve plevral efüzyon, büyük akciğer tümörü ve kontralateral supraklavikular nodül hastalarını bazı gruplar sınırlı evreye dahil ederken diğerleri etmemiştir.
Metastatik Evre
Sınırlı evre hastalığı tanımına uymayacak kadar çok geniş dağılımlı tümörler.
KÜÇÜK HÜCRELİ OLMAYAN AKCİĞER KANSERİ TERAPİSİ
Bu hastalarda cerrahi başlıca potansiyel iyileştirici terapötik seçenektir. Radyasyon tedavisi azınlık bir grupta iyileştirici olabilir; çoğu hastalarda hafifleme sağlar. İleri evre hastalarda, kemoterapi özellikle iyi performans statusu ve minimum kilo kaybına uğramış hastalarda median sağ kalımlara kısmi katkı sağlar. Kemoterapi hastalıkla ilgili semptomlarda kısa dönemli iyileşmeler sağlamıştır.
Evre I Hastalık
Evre I hastalıkta cerrahi (lobektomi) standart tedavidir. Yalnız cerrahi ile sağ kalım oranı %60-70’dir. Akciğer fonksiyonun dikkatli ölçümü ve metastatik hastalık bulgusunun belirlenmesi cerrahiden önce tamamlanmalıdır. Yetersiz akciğer fonksiyonuna sahip hastalar geri kalan akciğer fonksiyonlarını belirlemek için kademeli testlere tabi tutulmalıdırlar. Dikkatlı metastaz ölçümü yapılmalıdır. Yalancı pozitifler sıklıkla karşılaşıldığı için hastalığın varlığını doğrulamak için CT’de lenfodenopati olan hastalara mediastinoskopi yapılmalıdır. Son zamanlarda, pozitron emisyon tomografisi(% 88 duyarlı ve %93 kesin) bazı değerler ortaya koymuştur ama hastanın cerrahiye tabi tutulup tutulmamasına dair karar vermede şimdiye dek mediastinoskopinin yerine geçememiştir. Eğer tedavi planını değiştirecekse, adrenal kitleli hastalar da ayrıca CT rehberli biyopsiye tabi tutulmalılar. Çünkü, CT’de yalancı pozitiflerin sıklığı yüksektir(Bölüm 1B, Adrenal Bez Kanseri’ne bakınız). Bu yaklaşıma yanıt verebilen tümörlere sahip hastalarda sınırlı
rezeksiyon ve lobektomi karşılaştırılması yapılmıştır. Lokal rezeksiyonla tedavi edilen hastalarda lokal nüksetme daha fazla olmuştur ama 3 cm’den küçük hastalıklı hastalarda genel sağkalım etkilenmemiştir. Genel olarak, 3 santimden büyük tümörlü ve lokal rezeksiyon tedavisi gören hastalarda sağ kalım daha kötü olmuştur. Diğer komorbid şartlarına sahip hastalarda video destekli torasik cerrahi yöntemler uygulanabilir ama şimdiye dek toraktomiya eşdeğer olduğu kanıtlanamamıştır. Evre I hastalığı ve yeterli akciğer rezervine sahip, işlem yapılamayan hastalar iyileştirme amacıyla radyasyon tedavisine tabi tutulabilirler. %10-27’lik 5 yıllık sağ kalım oranı gözlenmiştir; ama, T1N0 tümörlü hastalarda cerrahi sonrası daha iyi sonuçlar alınmıştır(%32-60’lık 5 yıllık sağ kalım oranı). Son zamanlarda Uluslararası Adjuvan Akciğer Kanseri Çalışmasına kadar klinik çalışmalar adjuvan radyoterapi ve kemoterapinin açık yararlarını gösterememişlerdi. Bu çalışma sisplatin bazlı kemoterapinin avantajlarını ortaya çıkarmıştır. Hastaların klinik çalışmalara sokabilmek çok önemlidir çünkü nüksetme oranları halen kabul edilemez oranda yüksektir. Eksik rezeksiyonlu hastalar her ne kadar sağ kalım artmasa da adjuvan tedaviye alınmalıdırlar.
Evre II
Cerrahi bu evre II hastalarda tercih edilen bir tedavidir. 5 yıllık sağ kalım oranı %30-45’tir. Cerrahi yapılamayacağına inanılan veya cerrahiye aday olmayan hastalarda radyoterapi %19’luk 5 yıllık sağ kalım sağlamaktadır. Adjuvan olarak radyasyon tedavisinin cerrahi rezeksiyondan sonra açık bir rolü bilinmiyor. Ama lokal hastalıksız olgularda iyileşme görülmüştür. Herhangi sağ kalım yararı görülmemiş olsa da, bu popülasyon için adjuvan kemoterapi potansiyel umut taşımaktadır. Daha iyi ve daha etkili ajanların gelişimiyle bu durum değişebilir. Klinik çalışmalara katılım teşvik edilmektedir.
Evre IIIA
T3N0 ve T3N1 alt kategorisi hastalarında cerrahi rezeksiyon primer tedavi olmuştur. Yalnız cerrahi ile bu gruptakilerin 5 yıllık sağ kalım oranı % 34’tür. Bazı küçük klinik çalışmalar neoadjuvan tedavinin bazı sağ kalım avantajlarını göstermiştir ama daha uzun takipler bu kazançların çok az olduğunu ve neoadjuvan kemoterapinin bu gruplar için tedavi standartı olmadığını göstermiştir.Tamamen rezekte evre III hastalıklı yukarıdaki hasta grubunda radyoterapi lokal kontrollerde iyileşme sağlamıştır ama genel sağkalıma etki etmemiştir. Bu yüzden, müdahale sonrası adjuvan radyoterapi klinik çalışmalar dışında tavsiye edilmez. Ayrıca, müdahale sonrası adjuvan kemoterapi orta veya 5 yıllık sağ kalım oranını artırmamıştır ve bu yüzden önerilmemektedir. Adjuvan kemoterapi ve radyoterapinin yüksek oranda ciddi yan etkileri olduğunu ve sağ kalımı artırmadığını ECOG(Eastern Cooperative Oncology Gropu) kanıtlamıştır ve bu yüzden önerilmemelidir. Klinik olarak kanıtlı bulky IIIA, N2 hastalığında yalnız cerrahi ile 5 yıllık sağ kalım oranı %9’dur, bu yüzden IIIB.evresi hastalığındaki gibi çok yöntemli yaklaşım gösterilmelidir. Ne var ki, rezekte olan hastalarda cerrahi sonrası radyoterapi bu grup (N2 hastalığı) için mantıklı öneri olarak düşünülmüştür çünkü, sağ kalımı artırmasa bile lokal nüksetme riskini (%41’karşı %5) azaltmaktadır. İntratorarik nüksetme sonuçları bu grupta etkileyicidir. Rezekte olamaz varsayılan hastalar için radyoterapi önerilmektedir, çünkü palyasyonda etkilidir. Adjuvan kemoterapinin bu grup için kanıtlanmış yararı yoktur. Lokalize superior sulkus tümörlü(Pancoast tümörü) hastalar avantajlı prognoza ve tarihsel olarak 5 yılda %20’lık sağ kalıma sahipler. Lokal olarak ileri hastalıklı hastalar yakınlarda cerrahi öncesi eşzamanlı kemoradyoterapi ve ardından en bloc rezeksiyon ile tedavi edildiler. Bu yaklaşımla 2 yılda genel sağkalım %55 olmuştur ve şimdi artık bu yaklaşım tedavi standartı olarak kabul görmektedir.
Evre IIIB (ve Bulky IIIA)
IIIB evresi hastalıklı hastalar genel olarak ameliyat edilebilir değillerdir. Her ne kadar 5 yıllık sağ kalım oranı %3-10 olsa da, yıllardır bu grup için yüksek doz radyoterapi standartı olarak düşünülmüştür. Ne var ki, CALGB 8433 göstermiştir ki, iyi performans statuslu hastalarda indüksiyon kemoterapi ve ardından radyoterapi 5 yılda %17’lık sağ kalım sağlamıştır. Bu oran yalnız radyoterapi de % 6’dır. SWOG 9019 gibi bazı çalışmalarda çok yöntemli tedavi yaklaşımı daha yaygın olmaya başlamıştır.
Evre IV
İyi performans statuslu hastalarda, kemoterapi çok az sağ kalım yararı sağlamıştır. Sisplatin bileşimli kemoterapi veya karboplatin bazlı kemoterapi genellikli bir seçenek olarak düşünülmekte, ve çoğu çalışmalar bileşim kemoterapisinin tek ajan tedavilere göre daha iyi olduğunu göstermektedir. %20-40’lık yanıt oranları gözlemlenmekte ama uzun dönem sağ kalım nadirdir. Ayrıca, platinin içermeyen ikililerin platinin içerenler kadar iyi olduğu görünmüştür. Maksimum sağ kalım ve en iyi hayat kalitesi sunan tedavinin optimum süresi belirsizdir ama en azından karboplatin ve paklitaksel kullanan bir çalışma göstermiştir ki, tedaviyi 4 siklusla sınırlamak sürekli tedavi kadar etkilidir.Her ne kadar yeni kemoterapi bileşimleri ile yanıt ve sağ kalım oranlarında hafif bir iyileşme görülse de, sağ kalım halen sıkıntılıdır ve klinik çalışmalara katılmak uygundur. Paklitaksel, karboplatine bevasizumab eklenmesi ile median sağ kalım 1 yıla
ulaşmıştır. Ancak ilaca bağlı toksik ölüm standart kola oranla fazladır. Radyoterapi semptomları hafifletebilir. Bronş lezyonlarını engellemede endobronşial lazer tedavisi veya brakiterapi göz önünde bulundurulabilir.
Nükseden Hastalık
Primer KHDAK lezyonunun başlangıç rezeksiyonundan sonra soliter beyinsel metastaza sahip olan hastalar ve herhangi ekstrakranial tümör belirtisi olmayan hastalar beyin metastazının cerrahi eksizyonu ve ameliyat sonrası tüm beyin ışınlaması ile uzatılmış hastalıksız sağ kalıma ulaşabilirler. Çok lezyonlu veya cerrahi için aday olmayan hastalar radyoterapi için aday olabilirler. Akciğer lezyonunun soliter nüksesahip ve herhangi bir metastazik durumlarda bulunmayan hastalar lokal rezeksiyona aday olabilirler. Çoğu durumlarda bu yeni bir primer akciğer lezyonudur. Multipl noktada nükseden hastalıklar için tedavi seçenekleri şunlardır: ikinci-seri kemoterapi, epidermal büyüme faktörü reseptörüblokerleri gibi yeni ajanlar, radyoterapi ve palyasyon.
KÜÇÜK HÜCRELİ AKCİĞER KANSERİ TEDAVİSİ
Çok az hasta erken metastaz eğiliminden dolayı lokalize hastalığa sahiptir. Bu yüzden, cerrahi lokal tedavi veya yalnız radyoterapi nadiren gerekmektedir. Kemoterapi primer tedavidir.
Sınırlı-Evre Hastalık
Hastaların yaklaşık %30-40’ı tek hemitoraksa lokalize olmuş hastalığa sahipler. Bu hastalar için ortalama sağ kalım 18-24 aydır. Kombine kemoterapi tek ajan tedaviye üstünlük göstermiştir. %60-95’lik yanıt oranı rapor edilmiştir. Tam yanıt oranı %45-75’tir. Radyoterapinin
kemoterapiye eklenmesi 3 yıllık sağ kalımlara küçük yarar sağlamaktadır. Çoğu çalışmalar sisplatin ve etoposid’in radyasyon tedavisi ile beraber verilmesi bu evredeki etkisini belirlemiştir. Bu çalışmalar kalıcı biçimde ortalama 18-24 aylık sağ kalıma ve 2 yıllık %40-50’lik sağ kalım oranına ulaşmıştır ve %3’ün altında ölüm gerçekleşmiştir, bu yüzden eşzamanlı kemoradyoterapi tercih edilen tedavidir. İrinotekan gibi yeni ajanlar umut vaat etmektedir ama henüz randomize evre III çalışmada kanıtlanmalıdırlar. KHAK’lı hastalar yüksek oranda(%50) kraniyal metastaza sahipler. Bu yüzden, tedaviyle tam remisyona ulaşan hastalar profilaktik kraniyal radyoterapi için aday olabilirler. Profilaktik kranial radyoterapi kranial metastaz riskinde %50’lik azalma sağlar. Ne yazık ki, profilaktik kranial radyoterapi nörofizyolojik fonksiyonlarda azalmaya yol açabilir.Metastatik Hastalık Hastaların %60-70’inden fazlası tek hemitoraks dışına dağılan hastalık bulundururlar. Bu hastalar için tedavi ile ortalama 6-12 aylık sağ kalıma sahipler. Palyasyon için radyoterapi ile kombine kemoterapisi uygulanabilir. Proflaktik kranial ışınlama sağ kalımı uzattığı gösterilmiştir.
Nükseden KHAK
Bu hastalarda ortalama sağ kalım düşüktür(2-3 ay). Başlangıç tedaviden 6 ay sonra nüks gösteren(duyarlı hastalık) hastalar kemoterapi adayları olabilir. Tedaviye cevap vermeyen veya 6 ay içinde hastalığı(dirençli hastalık) nükseden hastalar ek terapötik ajanlardan çok az faydalanma şansına sahipler. Topotekan ve irinotekan en yaygın kullanılan kurtarıcı ajanıdır.
Sadece ABD’de, 2003’te 171,900 yeni akciğer kanseri ve 157,200 ölüm olgu sayısı beklenmektedir. Akciğer kanseri hastalarının sadece %14’ü tanıdan sonra 5 yıl yaşıyor. ABD’de kadınlarda akciğer kanseri oranı artıyor, oysa özellikle 50 yaş altı erkeklerde bu oran azalıyor. Kadınlar tüm akciğer kanseri olgularının %40’ını oluşturmakta ve akciğer kanseri en yaygın ölüm nedeni olarak meme kanserini geçmiştir.
ETİYOLOJİ
Akciğer kanserinin birçok nedeni bilinmektedir. Tütünün karsinojenik etkisi tüketim sırasında oluşan katranlardaki polisiklik aromatik hidrokarbonlardan dolayı oluşmaktadır. Nikotin 4-(N-metil- N-nitrosamino)-1-(3-piridil)-bütan gibi nitrosaminler oluşturabilir ki bunlar kemirgenlerde çok güçlü bir karsinojendir. Çevresel karsinojenler şunlardır: radon, arsenik, asbest, berilyum, klormetileterler, krom, hidrokarbonlar, hardal gazı, nikel ve radyasyon. Ailesel yatkınlık da bir faktördür, ve bazılarınca immün yetmezlik virüsü de bir risk faktörüdür.
KANSER TARAMASI
Toraks radyografisi ve tükürük sitolojisi test edilmiştir fakat, spiral bilgisayar tomografisi(CT) dahil erken tarama çabaları akciğer kanseri ölümü oranında azalma göstermemiştir.
PATOLOJİ
Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri Küçük hücreli dişi akciğer kanseri (KHDAK) yassı(skuamöz) hücreler, adenokarsinom ve büyük hücre histolojilerini içerir. Yassı hücreli karsinom akciğer kanserlerinin yaklaşık üçte birini oluşturur ve bu kanserler genellikle santral bronşta meydana gelir. Adenokarsinom akciğer kanserlerinin yaklaşık %30-45’ini oluşturur. Genel olarak, bu tümörler periferik büyüme gösterir. Adenokarsinom erkeklere göre kadınlarda daha yaygındır. Büyük hücreli karsinom bu kanserlerin %9’unu oluşturur ve büyük çekirdek ve belirgin nükleolili hücrelerle ayırt edilir. Adenoskuamöz karsinomlar %1-2’lik orana sahiptir.
Küçük Hücreli Akciğer kanseri
Küçük hücreli akciğer kanseri(KHAK) akciğer kanserlerini yaklaşık %20-25’ini oluşturur. Tipik olarak peribronşialdırlar. Erken ve geniş metastazları yaygındır ve bu yüzden tam cerrahi rezeksiyon nadiren olasıdır.
KLİNİK TABLO
Belirti ve semptomları lokal tümör büyümesi ve intratorarik yayılımdır. Bunlar azalan frekans sırasına göre öksürük, nefes darlığı(dispne), göğüs ağrısı, hemoptizi, pnömonitiz, vokal kord paralizi, superior vena kava sendromu, plevral efüzyon, Pancoast sendromu ve perikard efüzyondur. En yaygın sistemik özelliği yorgunluk ve iştahsızlıktır (anoreksi). Diğer belirti ve semptomlar kilo kaybı, yorgunluk, ateş ve anemi olabilir. Önemli paraneoplastik sendromlar şunlardr:
1. Uygunsuz ADH salgılama sendromu; uygunsuz ADH salımı hiponatremi ile karakterizedir. Çoğu zaman bu KHAK ile ortaya çıkar.
2. Ektopik adrenokortikotropik hormon salgısı sendromu; Cushingoid özellikleri, aşırı halsizlik, kilo kaybı, ödem ve hipertansiyon hiperadrenokortikalizm ile tanımlanır.
3. Ektopik paratiroid hormon salgı nedeniyle oluşan malign hiperkalsemi
4. İnsan koriyonik gonodotropin’in ektopik üretimi
5. Eaton-Lambert sendromu. Sürekli kasılmayla gelişen proksimal extremite kas zayıflığı ile karakterize edilir. Genellikle KHAK ile ilişkilidir.
6. Subakut duyu nöropatisi, tüm duyu şekillerinin arefleksisi ve duyusal ataksi ile ilerleyen zayıflaması olarak tanımlana periferik bir nöropatidir ve KHAK ile ilişkilidir.
7. Parmaklarda çomaklaşma
8. Hipertrofik akciğer osteartropatisi
9. Bakterisiz trombotik endokardit; mitral kapak genellikle tutulur. Merkezi sinir sisteminde, böbrekte ve koroner arterde emboliyle sonuçlanabilir. Genellikle adenokarsinom ve bronşalveolar hücreli karsinomla bağlantılıdır.
10. Migratuar tromboflebit
11. Hiperkoagülabilite
TANI VE EVRELEME
Tanı ve evreleme için performans statusu, kilo kaybı, toraks radyografisi, toraks CT’si, adrenaller, tam kan ölçümleri ve kimya paneli gibi fiziksel muayene ve hasta geçmişine gereksinim duyulmaktadır. Akciğer kanseri teşhisiyle sonuçlanacak diyagnoz testleri şunlardır: tükürük sitolojisi, fiberoptik bronkoskopi, CT rehberli transtorarik iğne biyopsisi ve cerrahi biyopsi. Akciğer rezeksiyonundan önce akciğer fonksiyon testi yapılmalıdır. Rezeksiyon tasarlandıysa mediastinoskopi de yapılmalıdır. KHAK’de evrelemeyi tamamlamak için beynin manyetik rezonans görüntüsü de alınmalıdır.
Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri Evrelemesi
TNM sınıflandırması kullanılmaktadır(Appendiks tablolarına bakınız). 1997’den önce III.evreye dahil olan T3N0M0 tümörleri şu anda IIB olarak sınıflandırılmaktadır, çünkü bu hastalarda cerrahi ile daha iyi sonuçlar alınmaktadır.
Küçük Hücreli Akciğer Kanseri Evrelemesi
Sınırlı Evre
Sınırlı evre KHAK demek tümörün hemitoraks orijini, mediastinum ve supraklavikuler nodlarla sınırlı olması demektir ve tolere edilebilen radyasyon ile tedavi edilebilir. Sınırlı evrenin evrensel
olarak kabul görmüş bir tanımı yoktur ve plevral efüzyon, büyük akciğer tümörü ve kontralateral supraklavikular nodül hastalarını bazı gruplar sınırlı evreye dahil ederken diğerleri etmemiştir.
Metastatik Evre
Sınırlı evre hastalığı tanımına uymayacak kadar çok geniş dağılımlı tümörler.
KÜÇÜK HÜCRELİ OLMAYAN AKCİĞER KANSERİ TERAPİSİ
Bu hastalarda cerrahi başlıca potansiyel iyileştirici terapötik seçenektir. Radyasyon tedavisi azınlık bir grupta iyileştirici olabilir; çoğu hastalarda hafifleme sağlar. İleri evre hastalarda, kemoterapi özellikle iyi performans statusu ve minimum kilo kaybına uğramış hastalarda median sağ kalımlara kısmi katkı sağlar. Kemoterapi hastalıkla ilgili semptomlarda kısa dönemli iyileşmeler sağlamıştır.
Evre I Hastalık
Evre I hastalıkta cerrahi (lobektomi) standart tedavidir. Yalnız cerrahi ile sağ kalım oranı %60-70’dir. Akciğer fonksiyonun dikkatli ölçümü ve metastatik hastalık bulgusunun belirlenmesi cerrahiden önce tamamlanmalıdır. Yetersiz akciğer fonksiyonuna sahip hastalar geri kalan akciğer fonksiyonlarını belirlemek için kademeli testlere tabi tutulmalıdırlar. Dikkatlı metastaz ölçümü yapılmalıdır. Yalancı pozitifler sıklıkla karşılaşıldığı için hastalığın varlığını doğrulamak için CT’de lenfodenopati olan hastalara mediastinoskopi yapılmalıdır. Son zamanlarda, pozitron emisyon tomografisi(% 88 duyarlı ve %93 kesin) bazı değerler ortaya koymuştur ama hastanın cerrahiye tabi tutulup tutulmamasına dair karar vermede şimdiye dek mediastinoskopinin yerine geçememiştir. Eğer tedavi planını değiştirecekse, adrenal kitleli hastalar da ayrıca CT rehberli biyopsiye tabi tutulmalılar. Çünkü, CT’de yalancı pozitiflerin sıklığı yüksektir(Bölüm 1B, Adrenal Bez Kanseri’ne bakınız). Bu yaklaşıma yanıt verebilen tümörlere sahip hastalarda sınırlı
rezeksiyon ve lobektomi karşılaştırılması yapılmıştır. Lokal rezeksiyonla tedavi edilen hastalarda lokal nüksetme daha fazla olmuştur ama 3 cm’den küçük hastalıklı hastalarda genel sağkalım etkilenmemiştir. Genel olarak, 3 santimden büyük tümörlü ve lokal rezeksiyon tedavisi gören hastalarda sağ kalım daha kötü olmuştur. Diğer komorbid şartlarına sahip hastalarda video destekli torasik cerrahi yöntemler uygulanabilir ama şimdiye dek toraktomiya eşdeğer olduğu kanıtlanamamıştır. Evre I hastalığı ve yeterli akciğer rezervine sahip, işlem yapılamayan hastalar iyileştirme amacıyla radyasyon tedavisine tabi tutulabilirler. %10-27’lik 5 yıllık sağ kalım oranı gözlenmiştir; ama, T1N0 tümörlü hastalarda cerrahi sonrası daha iyi sonuçlar alınmıştır(%32-60’lık 5 yıllık sağ kalım oranı). Son zamanlarda Uluslararası Adjuvan Akciğer Kanseri Çalışmasına kadar klinik çalışmalar adjuvan radyoterapi ve kemoterapinin açık yararlarını gösterememişlerdi. Bu çalışma sisplatin bazlı kemoterapinin avantajlarını ortaya çıkarmıştır. Hastaların klinik çalışmalara sokabilmek çok önemlidir çünkü nüksetme oranları halen kabul edilemez oranda yüksektir. Eksik rezeksiyonlu hastalar her ne kadar sağ kalım artmasa da adjuvan tedaviye alınmalıdırlar.
Evre II
Cerrahi bu evre II hastalarda tercih edilen bir tedavidir. 5 yıllık sağ kalım oranı %30-45’tir. Cerrahi yapılamayacağına inanılan veya cerrahiye aday olmayan hastalarda radyoterapi %19’luk 5 yıllık sağ kalım sağlamaktadır. Adjuvan olarak radyasyon tedavisinin cerrahi rezeksiyondan sonra açık bir rolü bilinmiyor. Ama lokal hastalıksız olgularda iyileşme görülmüştür. Herhangi sağ kalım yararı görülmemiş olsa da, bu popülasyon için adjuvan kemoterapi potansiyel umut taşımaktadır. Daha iyi ve daha etkili ajanların gelişimiyle bu durum değişebilir. Klinik çalışmalara katılım teşvik edilmektedir.
Evre IIIA
T3N0 ve T3N1 alt kategorisi hastalarında cerrahi rezeksiyon primer tedavi olmuştur. Yalnız cerrahi ile bu gruptakilerin 5 yıllık sağ kalım oranı % 34’tür. Bazı küçük klinik çalışmalar neoadjuvan tedavinin bazı sağ kalım avantajlarını göstermiştir ama daha uzun takipler bu kazançların çok az olduğunu ve neoadjuvan kemoterapinin bu gruplar için tedavi standartı olmadığını göstermiştir.Tamamen rezekte evre III hastalıklı yukarıdaki hasta grubunda radyoterapi lokal kontrollerde iyileşme sağlamıştır ama genel sağkalıma etki etmemiştir. Bu yüzden, müdahale sonrası adjuvan radyoterapi klinik çalışmalar dışında tavsiye edilmez. Ayrıca, müdahale sonrası adjuvan kemoterapi orta veya 5 yıllık sağ kalım oranını artırmamıştır ve bu yüzden önerilmemektedir. Adjuvan kemoterapi ve radyoterapinin yüksek oranda ciddi yan etkileri olduğunu ve sağ kalımı artırmadığını ECOG(Eastern Cooperative Oncology Gropu) kanıtlamıştır ve bu yüzden önerilmemelidir. Klinik olarak kanıtlı bulky IIIA, N2 hastalığında yalnız cerrahi ile 5 yıllık sağ kalım oranı %9’dur, bu yüzden IIIB.evresi hastalığındaki gibi çok yöntemli yaklaşım gösterilmelidir. Ne var ki, rezekte olan hastalarda cerrahi sonrası radyoterapi bu grup (N2 hastalığı) için mantıklı öneri olarak düşünülmüştür çünkü, sağ kalımı artırmasa bile lokal nüksetme riskini (%41’karşı %5) azaltmaktadır. İntratorarik nüksetme sonuçları bu grupta etkileyicidir. Rezekte olamaz varsayılan hastalar için radyoterapi önerilmektedir, çünkü palyasyonda etkilidir. Adjuvan kemoterapinin bu grup için kanıtlanmış yararı yoktur. Lokalize superior sulkus tümörlü(Pancoast tümörü) hastalar avantajlı prognoza ve tarihsel olarak 5 yılda %20’lık sağ kalıma sahipler. Lokal olarak ileri hastalıklı hastalar yakınlarda cerrahi öncesi eşzamanlı kemoradyoterapi ve ardından en bloc rezeksiyon ile tedavi edildiler. Bu yaklaşımla 2 yılda genel sağkalım %55 olmuştur ve şimdi artık bu yaklaşım tedavi standartı olarak kabul görmektedir.
Evre IIIB (ve Bulky IIIA)
IIIB evresi hastalıklı hastalar genel olarak ameliyat edilebilir değillerdir. Her ne kadar 5 yıllık sağ kalım oranı %3-10 olsa da, yıllardır bu grup için yüksek doz radyoterapi standartı olarak düşünülmüştür. Ne var ki, CALGB 8433 göstermiştir ki, iyi performans statuslu hastalarda indüksiyon kemoterapi ve ardından radyoterapi 5 yılda %17’lık sağ kalım sağlamıştır. Bu oran yalnız radyoterapi de % 6’dır. SWOG 9019 gibi bazı çalışmalarda çok yöntemli tedavi yaklaşımı daha yaygın olmaya başlamıştır.
Evre IV
İyi performans statuslu hastalarda, kemoterapi çok az sağ kalım yararı sağlamıştır. Sisplatin bileşimli kemoterapi veya karboplatin bazlı kemoterapi genellikli bir seçenek olarak düşünülmekte, ve çoğu çalışmalar bileşim kemoterapisinin tek ajan tedavilere göre daha iyi olduğunu göstermektedir. %20-40’lık yanıt oranları gözlemlenmekte ama uzun dönem sağ kalım nadirdir. Ayrıca, platinin içermeyen ikililerin platinin içerenler kadar iyi olduğu görünmüştür. Maksimum sağ kalım ve en iyi hayat kalitesi sunan tedavinin optimum süresi belirsizdir ama en azından karboplatin ve paklitaksel kullanan bir çalışma göstermiştir ki, tedaviyi 4 siklusla sınırlamak sürekli tedavi kadar etkilidir.Her ne kadar yeni kemoterapi bileşimleri ile yanıt ve sağ kalım oranlarında hafif bir iyileşme görülse de, sağ kalım halen sıkıntılıdır ve klinik çalışmalara katılmak uygundur. Paklitaksel, karboplatine bevasizumab eklenmesi ile median sağ kalım 1 yıla
ulaşmıştır. Ancak ilaca bağlı toksik ölüm standart kola oranla fazladır. Radyoterapi semptomları hafifletebilir. Bronş lezyonlarını engellemede endobronşial lazer tedavisi veya brakiterapi göz önünde bulundurulabilir.
Nükseden Hastalık
Primer KHDAK lezyonunun başlangıç rezeksiyonundan sonra soliter beyinsel metastaza sahip olan hastalar ve herhangi ekstrakranial tümör belirtisi olmayan hastalar beyin metastazının cerrahi eksizyonu ve ameliyat sonrası tüm beyin ışınlaması ile uzatılmış hastalıksız sağ kalıma ulaşabilirler. Çok lezyonlu veya cerrahi için aday olmayan hastalar radyoterapi için aday olabilirler. Akciğer lezyonunun soliter nüksesahip ve herhangi bir metastazik durumlarda bulunmayan hastalar lokal rezeksiyona aday olabilirler. Çoğu durumlarda bu yeni bir primer akciğer lezyonudur. Multipl noktada nükseden hastalıklar için tedavi seçenekleri şunlardır: ikinci-seri kemoterapi, epidermal büyüme faktörü reseptörüblokerleri gibi yeni ajanlar, radyoterapi ve palyasyon.
KÜÇÜK HÜCRELİ AKCİĞER KANSERİ TEDAVİSİ
Çok az hasta erken metastaz eğiliminden dolayı lokalize hastalığa sahiptir. Bu yüzden, cerrahi lokal tedavi veya yalnız radyoterapi nadiren gerekmektedir. Kemoterapi primer tedavidir.
Sınırlı-Evre Hastalık
Hastaların yaklaşık %30-40’ı tek hemitoraksa lokalize olmuş hastalığa sahipler. Bu hastalar için ortalama sağ kalım 18-24 aydır. Kombine kemoterapi tek ajan tedaviye üstünlük göstermiştir. %60-95’lik yanıt oranı rapor edilmiştir. Tam yanıt oranı %45-75’tir. Radyoterapinin
kemoterapiye eklenmesi 3 yıllık sağ kalımlara küçük yarar sağlamaktadır. Çoğu çalışmalar sisplatin ve etoposid’in radyasyon tedavisi ile beraber verilmesi bu evredeki etkisini belirlemiştir. Bu çalışmalar kalıcı biçimde ortalama 18-24 aylık sağ kalıma ve 2 yıllık %40-50’lik sağ kalım oranına ulaşmıştır ve %3’ün altında ölüm gerçekleşmiştir, bu yüzden eşzamanlı kemoradyoterapi tercih edilen tedavidir. İrinotekan gibi yeni ajanlar umut vaat etmektedir ama henüz randomize evre III çalışmada kanıtlanmalıdırlar. KHAK’lı hastalar yüksek oranda(%50) kraniyal metastaza sahipler. Bu yüzden, tedaviyle tam remisyona ulaşan hastalar profilaktik kraniyal radyoterapi için aday olabilirler. Profilaktik kranial radyoterapi kranial metastaz riskinde %50’lik azalma sağlar. Ne yazık ki, profilaktik kranial radyoterapi nörofizyolojik fonksiyonlarda azalmaya yol açabilir.Metastatik Hastalık Hastaların %60-70’inden fazlası tek hemitoraks dışına dağılan hastalık bulundururlar. Bu hastalar için tedavi ile ortalama 6-12 aylık sağ kalıma sahipler. Palyasyon için radyoterapi ile kombine kemoterapisi uygulanabilir. Proflaktik kranial ışınlama sağ kalımı uzattığı gösterilmiştir.
Nükseden KHAK
Bu hastalarda ortalama sağ kalım düşüktür(2-3 ay). Başlangıç tedaviden 6 ay sonra nüks gösteren(duyarlı hastalık) hastalar kemoterapi adayları olabilir. Tedaviye cevap vermeyen veya 6 ay içinde hastalığı(dirençli hastalık) nükseden hastalar ek terapötik ajanlardan çok az faydalanma şansına sahipler. Topotekan ve irinotekan en yaygın kullanılan kurtarıcı ajanıdır.
Yorumlar
Yorum Gönder