Kalbin her kontraksiyonu, sinoatriyal (SA) düğümden kaynaklanan
elektriksel aktivitenin eksitasyon dalgaları tarafından oluşturulur. Şekil
1-1’de SA düğümden aktivasyonun ışınsal yayılımı anlatılmaktadır.
Elektriksel aktivite dalgaları atriyumda yayılır ve atriyoventriküler düğüme
ulaşır. SA düğüm trasesinde, ventrikül kası trasesindeki gibi sabit
dinlenme potansiyelinin görülmediğine dikkat ediniz. SA düğümün
spontan depolarizasyon ve repolarizasyonu, atriyumu ve aktivasyon
akımını aşağıya ventrikül kas kütlesini aktive eden his dallarına ileten
AV düğümü aktive eden, tek ve mucizevi otomatik pacemaker uyarısını
sağlar. SA düğümün dışındaki kalp hücreleri normalde spontan depolarizasyon
göstermezler; bu yüzden aktive edilmek zorundadırlar.
Depolarizasyon
Dinlenme halindeki kalp kası hücresinde, moleküller hücre membranında,
pozitif yüklü iyonlar dış yüzeyde ve negatif yüklü iyonlar iç yüzeyde
olacak şekilde ayrışmışlardır; hücre dinlenme durumunda elektriksel
olarak dengede veya polarizedir (Şekil 1-2).
• Hücre eksitatör elektriksel bir dalga tarafından uyarıldığında, negatif
iyonlar hücrenin dış yüzeyine göç eder ve pozitif yüklü iyonlar
hücre içine geçerler; polaritenin bu şekilde bozulması depolarizasyon
olarak adlandırılır (bkz. Şekil 1-2).
• Eğer bir elektrod yerleştirilirse depolarizasyon dalga akımları elktroda
doğru olduğunda, galvonometre yukarı doğru veya pozitif defleksiyon
kayıt edecektir.
• Depolarizasyon akımı elektroddan uzağa yönelirse, negatif veya
aşağı doğru defleksiyon kaydedilir (bkz. Şekil 1-3).
Repolarizasyon
• Dinlenme dönemi süresince, pozitif yüklü iyonlar dış yüze döner
ve negatif yüklü iyonlar hücre içine geçer. Hücrenin elektriksel dengesi
yeniden sağlanır; bu süreç repolarizasyon olarak adlandırılır
(bkz. Şekil 1-2).
• Kardiak elektriksel aktivitenin üretilmesinde sodyum (Na+) ve potasyum
(K+) iyonlarının hücre membranından karşılıklı transferi
önemli rol oynar. Şekil 1-4’ de, Na+ ve K+ iyonlarının relatif fazlalıkları
gösterilmektedir. Hücre içindeki K+ konsantrasyonu, hücre dışındaki
K+’ a göre 30 kat fazladır. Na+ konsantrasyonu hücre içinde,
dışına göre 30 kat daha azdır. Bu iyonik nitelikten dolayı kompozisyon sayesinde, dinlenme durumundaki kalp lifinin membranı Aksiyon Potansiyeli
• İçeri doğru Na+ akımı transmembran potansiyelinde değişikliğe sebep
olur; depolarizasyona yol açar; ve aksiyon potansiyelinde yukarı
doğru, faz 0 olarak gösterilir. Na+ ve K+ geçirgenliğinin azalması
ile, membran potansiyeli 0’ a yakın kalır; bu aksiyon potansiyelinin
faz 1 ve faz 2’ sini temsil eder (bkz. Şekil 1-4). Na+-K+-ATPase
(adenozintrifosfat) sodyum pompası, Şekil 1-4’ de anlatılmaktadır,
Na+‘ u hücre içinden hücre dışı sıvı bölümüne pompalar; K+ hücre
dışı sıvıdan hücre içine geçer.
• Faz 3 hızlı repolarizasyon fazıdır ve kararlı dinlenme potansiyeli
dönemi olan aksiyon potansiyelinin Faz 4 ‘ ü bunu izler.
Bu dört fazı anlamak anormal kalp ritmlerini (aritmileri) ve antiaritmiklerin
tedavi edici etkilerini kavramada önemlidir. Örneğin, digoksin
veya artmış katekolaminler spontan Faz 4 depolarizasyon eğimini
arttırırlar ve böylece ektopik pacemakerların otomatisitesi artar
(Şekil 1-5); ß-blokerler spontan faz 4 diyastolik depolarizasyonda inhibisyon
veya depresyona yol açar, böylece katekolaminlerin-tetiklediği
aritmileri, özellikle iskemi ile ilişkili olanları baskılar. Dijitalis hücresel
Na+ pompasında inhibisyona neden olarak, hücre içi Na+ u arttırır, ki bu
Na+-kalsiyum değiştiricisi tarafından kalsiyum ile değiştirilir. Kardiyak
sistol süresince hücre içi kalsiyum artışı miyokard kası kontraktilitesini
arttırır. Dijital toksisitesi hücrede kalsiyum yüklenmesine neden olarak
aritmileri potansiyalize eder.
Sinoatriyal dü¤üm
SA düğüm benzersizdir ve sabit dinlenme potansiyeli yoktur. Repolarizasyondan
sonra, faz 4 süresince SA düğüm liflerinin otomatisitesine sebep
olan yavaş, spontan depolarizasyon oluşur (Şekil 1-1 de SA düğüm
dalga formuna bkz.). Böylece bu benzersiz pacemaker otomatik ölçülemiyecek
kadar küçük akımlar ile kalbin elektriksel aktivite ve kontraksiyonlarının
oluşmasını sağlar. SA çıkış hızı, genellikle dakikada 50 ile
100 arasında, otonomik, kimyasal, ve hormonal kontrol altındadır.
Atriyoventriküler dü¤üm
AV düğüm elektrik akımlarında gerekli fizyolojik gecikmeyi sağlayarak,
ventriküler sistol öncesi atriyumların ventrikülleri kanla doldurmasına
izin verir.
AV düğüm ve His demetinden, eksitatör elektrik akımları hızlıca sağ
ve sol dalları, ventriküllerin özel iletim dokusu, ve Purkinje sistemini,
ve ventrikül kasının tümünü depolarize eder (bkz. Şekil 1-1)
• Depolarizasyon intraventriküler septumdan aşağıya kalbin apeksine
doğru ve sonra sol ventrikül myokardının serbest duvarı boyunca
yayılır; her zaman endokarddan perikarda doğru gelişir. Purkinje
ağını oluşturan özelleşmiş iyi örgütlenmiş dallar ventriküllerin
endokard yüzeyine yayılır.
• Özelleşmiş AV düğüm liflerinde iletimin geçici durması veya yavaşlama
atriyal flatter ve fibrilasyonlu hastalarda önemli koruyucu
rol oynar. Bu sık rastlanan durumlarda AV düğüme yaklaşık 300 ile
600 vurum/dakika’ lık atriyal hızla ulaşır; AV "ücret gişesi (tollgate)"
üst yola ulaşan elektriksel trafiği ventriküle yaklaşık 120 ile 180
vurum/ dakika olarak geçirir, ve hayatı tehlikeye atan ciddi olaylar
engellenir.
Kalp kası birkaç bin, yaklaşık 1010 hücre, kas elementinden oluşur. Depolarizasyon
veya repolarizasyonun her bir anı birçok sayıda hücre
için aktivitenin farklı aşamalarını temsil eder. Her bir elementin
elektriksel aktivitesi vektör kuvvetleri ile simgelenebilir.
• Vektör, yön ve büyüklüğü ile gösterilebilen bir kuvvet olarak tanımlanır.
Kardiyak vektörlerin toplamı kalbin tamamının elektriksel
aktivitesi hakkında fikir verir (Şekil 1-6). EKG kayıtları bu vektörlerin
dizisidir.
• Kalp kası üç kas kütlesi şeklinde düzenlenmiştir: intraventriküler
septum, geniş sol ventrikül kas kütlesi, ve küçük sağ ventrikül kas
kütlesi. Kayıt edilen defleksiyonun büyüklüğü veya amplitüdü
depolarize olmuş kas kütlesinin büyüklüğünden ve kayıt edici
elektrodun uzaklığından etkilenir (bkz. Şekil 1-3 ve 1-6).
Vücutta stratejik noktalara yerleştirilen elektrodlar tarafından kayıt
edilen kalbin elektriksel aktivitesinin grafiksel gösterimi elektrokardiyogramı
(EKG) oluşturur. Elektrik akımlarının, yönlerinin, ve büyüklüklerinin,
kalp kontraksiyonlarının hızının kaydı makine ve aslında
özel hazırlanmış hareket eden kağıt üzerine defleksiyonları kayıt eden
bir galvonometre olan elektrokardiyograf tarafından yapılır.
EKG elde edilen kayıttır, ve yorumu kolaylaştırmak için EKG’nin
aşağıdakileri ifade ettiğini belirtmek yeterlidir:
• Üç major defleksiyon veya dalga: P dalgası, QRS kompleksi, ve T dalgası
(Şekil 1-7).
• Klinik açıdan önemli iki zaman aralığı: PR aralığı ve QRS süresi (bkz.
Şekil 1-7)
• ST segmenti, en önemli EKG bölümüdür. ST segment bozukluklarının
çalışılması akut miyokard infarktüsü (Mİ) ve miyokard iskemisinin
erken tanısını sağlar. Bu kitapta ileride ayrıntılı bir bölüm ST
segment bozukluklarına ayrılmış ve yorum sıralamasında öncelik verilmiştir; diğer kitaplarda daha erken tartışılan P dalgası bozuklukları,
ventrikül hipertrofisi, QRS bozuklukları ve elektriksel
eksen analizinden daha önce ele alınmıştır. Bu yaklaşım EKG yorumlanmasını
kolaylaştırır ve günümüzde akut Mİ ve miyokard iskemisi
olan hastalara acil hizmeti veren hekimler tarafından benimsenmiş
bir stratejidir.
P Dalgas›
P dalgasının erken bölümü sağ atriyum tarafından oluşturulan elektriksel
aktiviteyi temsil eder; P dalgasının orta bölümü sağ atriyal aktivasyonun
tamamlanmasını ve sol atriyal aktivasyonun başlamasını
simgeler; geç bölümü sol atriyum tarafından oluşturulur. P dalgası
kaydedilen ilk defleksiyondur ve sivri-görünümlü QRS kompleksinden önce gelen küçük, düz, yuvarlak bir defleksiyondur (Şekil 1-8). (P
dalgasının ayrıntılı tartışması için Bölüm 3’ e bkz.).
PR Aral›¤›
PR aralığı atriyumdan AV düğüm, His demeti, dallar ve Purkinje liflerine
ventrikül kası depolarize olmaya başlayıncaya kadar ilerleyen
elektrik uyarıları için geçen zamanı içerir.
QRS Kompleksi
QRS kompleksi ventrikül miyokardına elektriksel aktivasyonun yayılmasını
gösterir; ventrikül depolarizasyonunda oluşan elektriksel kuvvetler
EKG’de sivri defleksiyon olarak kaydedilir (bkz. Şekil 1-7 ve 1-
8). Keskin, sivri uçlu defleksiyonlar pozitif (yukarı doğru) veya negatif
(aşağı doğru) olmalarına bakılmaksızın QRS olarak nitelendirilir.
QRS kompleksinin oluşumu karışıktır ve okuyucu derivasyonlar ve
derivasyon pozisyonları ile kalbin elektriksel aktivitesinin 12 görüntüsünü
yakalamada niçin 12 derivasyon kullanıldığı hakkında bilgilendirildikten
sonra daha iyi anlaşılacaktır. Bu nedenle QRS kompleksinin
oluşumu bu bölümün sonunda tartışılmıştır.
ST Segmenti
ST segmenti QRS kompleksinin sonu ile T dalgasının başlangıcı arasındaki
bölümdür (bkz. Şekil 1-7 ve 1-8). Bu dönem ventriküllerin tüm bölümlerinin
depolarize durumda olduğu veya depolarizasyonun sonu
ile repolarizasyonun başlangıcının üstüste geldikleri ve birbirlerini nötralize
ettikleri bir evreyi temsil eder. Erken repolarizasyon ST segmenti
üzerine değişik derecelerde etki edebilir. ST segmentinin QRS
kompleksinden çıktığı bölüm J, veya kavşak noktası (junction point)
olarak adlandırılır. ST segmenti normalde T dalgasının çıkan bacağının
içine doğru belli belirsiz bir şekilde eğim yapar ve ne horizontal bir çizgi
ne de T dalgasının proksimal kısmı ile keskin bir açı şeklinde olmamalıdır.
Öğrenci bu önemli tanısal bulgunun farkında olmalıdır.
Bu önemli tanısal EKG bölümü ayrıntılarıyla Bölüm 2 ve 5 de tartışılmıştır.
T Dalgas›
T dalgası elektriksel kendine gelmeyi (recovery), ventriküllerin repolarizasyonunu
temsil eder ve geniş, yuvarlak bir dalgadır (bkz. Şekil 1-7
ve 1-8’ e). T dalgası QRS kompleksini izler ve o EKG için sabit olan bir
aralık ile QRS den ayrılır. Ventriküllerin kendine gelmesi, ventrikül eksitasyonunun
genel yönünde ilerler, oluşan T vektörünün polaritesi
QRS vektörününkine benzerdir. QRS mekanik sistolden hemen önce
oluşurken T dalgası ventrikül sistolü sırasında kaydedilir.
• T dalgasının oluşumu enerji gerektirirken, QRS oluşumu için enerji
gerekli değildir. Repolarizasyon süresince, repolarizasyon ile ilgili
iyonik akımı sağlamada hücresel metabolik iş ve enerji tüketimi
olur. Böylece, birçok metabolik, hemodinamik, ve fizyolojik faktör
repolarizasyon sürecini etkiler ve T dalgası morfolojisini değiştirir.
EKG yorumlayan öğrenci veya klinisyen T dalgasının morfolojisindeki
değişkenliklerin ve T dalgasını değistirebilen bir sürü faktörün etkisinin ve
hatalı tanıya yol açabileceğinin farkında olmalıdır.
• Levine T dalgası değişikliğine sebep olan, hastanın soğuk su içmesi,
yemek yemesi, egzersiz, veya açlık veya infeksiyonu olması,
ateş, taşikardi, anoksi, şok, elektrolit bozukluğu, asidemi, alkalemi,
hormonal bozukluk, subaraknoid kanama, veya ilaç veya alkol kötüye
kullanımını içeren yaklaşık 67 neden listelemiştir.
T dalgasının dikkatle incelenmesinden elde edilen güvenilmez tanısal
veriler nedeni ile, bu konu hakkında daha fazla ayrıntı Bölüm 8’ de
verilmektedir.
U Dalgas›
U dalgası T dalgasını izleyen ve sadece bazı kişilerin EKG traselerinde
görülen bir dalgadır. Küçük, sıklıkla belirsiz bir dalgadır, ve kaynağı
belli değildir (bkz. Bölüm 8).
1901’ de Einthoven’ in keşfi çok önemli olmuştur. Ana makalesi 1901 de
yayınlanmıs, ve insan elektrokardiyogramının galvanometrik kaydı
hakkındaki daha sonraki makalesi 1903 de yayınlanmıştır. Bununla birlikte
Galvani (1791), Muller (1856) ve Waller (1887)’in ilk çalışmaları
Einthoven’in başarısına öncü olmuştur. Einthoven kalbin elektriksel
aktivitesi olduğunu fark etmiş, ve bu aktiviteyi iki önkola bağlanan iki
sensör kullanarak ve büyük sabit bir mıknatısın iki kutbu arasında uzanan
gümüş bir tel ile birleştirerek kaydetmiştir. Gümüş telin kalp atımları
ile ritmik şekilde hareket ettiğini fark etmiş, fakat küçük hareketleri
görüntülemede Einthoven telin bir tarafından öbür tarafına hafif bir
ışık çevirmiş ve telin dalgasal hareketlerini hareket eden bir fotoğraf kağıdının üzerine kaydetmiştir. Einthoven dalgaları ve sivri defleksiyonları
kaydetmiş ve ilk düzgün, yuvarlak dalgayı P; sivri defleksiyonu
QRS; ve son kaydedilen dalgayı da T dalgası olarak adlandırmıştır.
• Einthoven dalgaları P, Q, R, S, T olarak simgeledi; bu harflendirme
geometriciler tarafından kullanılan yönteme uygundu: eğrisel çizgilerin
başlangıcı P ve düz çizgi üzerindeki noktaların başlangıcı Q
olarak nitelendirilmişti.
Einthoven, Sir Thomas Lewis, ve diğerleri EKG dalgalarını kasılan
kalp ile ilişkilendirdiler ve P dalgasını atriyal kontraksiyon ile ilişkili ve
QRS defleksiyonunu ventrikül kontraksiyonu ile ilişkilendirdiler. Michigan’da
Lewis ile çalışan (1934), Frank Wilson’un yoğun çalışması ve
tekniği prekordiyal V derivasyonları ve VR, VL ve VF’yi içeren unipolar
derivasyonları tanımlayarak kayıt kalitesinde gelişme sağladı.
elektriksel aktivitenin eksitasyon dalgaları tarafından oluşturulur. Şekil
1-1’de SA düğümden aktivasyonun ışınsal yayılımı anlatılmaktadır.
Elektriksel aktivite dalgaları atriyumda yayılır ve atriyoventriküler düğüme
ulaşır. SA düğüm trasesinde, ventrikül kası trasesindeki gibi sabit
dinlenme potansiyelinin görülmediğine dikkat ediniz. SA düğümün
spontan depolarizasyon ve repolarizasyonu, atriyumu ve aktivasyon
akımını aşağıya ventrikül kas kütlesini aktive eden his dallarına ileten
AV düğümü aktive eden, tek ve mucizevi otomatik pacemaker uyarısını
sağlar. SA düğümün dışındaki kalp hücreleri normalde spontan depolarizasyon
göstermezler; bu yüzden aktive edilmek zorundadırlar.
Depolarizasyon
Dinlenme halindeki kalp kası hücresinde, moleküller hücre membranında,
pozitif yüklü iyonlar dış yüzeyde ve negatif yüklü iyonlar iç yüzeyde
olacak şekilde ayrışmışlardır; hücre dinlenme durumunda elektriksel
olarak dengede veya polarizedir (Şekil 1-2).
• Hücre eksitatör elektriksel bir dalga tarafından uyarıldığında, negatif
iyonlar hücrenin dış yüzeyine göç eder ve pozitif yüklü iyonlar
hücre içine geçerler; polaritenin bu şekilde bozulması depolarizasyon
olarak adlandırılır (bkz. Şekil 1-2).
• Eğer bir elektrod yerleştirilirse depolarizasyon dalga akımları elktroda
doğru olduğunda, galvonometre yukarı doğru veya pozitif defleksiyon
kayıt edecektir.
• Depolarizasyon akımı elektroddan uzağa yönelirse, negatif veya
aşağı doğru defleksiyon kaydedilir (bkz. Şekil 1-3).
Repolarizasyon
• Dinlenme dönemi süresince, pozitif yüklü iyonlar dış yüze döner
ve negatif yüklü iyonlar hücre içine geçer. Hücrenin elektriksel dengesi
yeniden sağlanır; bu süreç repolarizasyon olarak adlandırılır
(bkz. Şekil 1-2).
• Kardiak elektriksel aktivitenin üretilmesinde sodyum (Na+) ve potasyum
(K+) iyonlarının hücre membranından karşılıklı transferi
önemli rol oynar. Şekil 1-4’ de, Na+ ve K+ iyonlarının relatif fazlalıkları
gösterilmektedir. Hücre içindeki K+ konsantrasyonu, hücre dışındaki
K+’ a göre 30 kat fazladır. Na+ konsantrasyonu hücre içinde,
dışına göre 30 kat daha azdır. Bu iyonik nitelikten dolayı kompozisyon sayesinde, dinlenme durumundaki kalp lifinin membranı Aksiyon Potansiyeli
• İçeri doğru Na+ akımı transmembran potansiyelinde değişikliğe sebep
olur; depolarizasyona yol açar; ve aksiyon potansiyelinde yukarı
doğru, faz 0 olarak gösterilir. Na+ ve K+ geçirgenliğinin azalması
ile, membran potansiyeli 0’ a yakın kalır; bu aksiyon potansiyelinin
faz 1 ve faz 2’ sini temsil eder (bkz. Şekil 1-4). Na+-K+-ATPase
(adenozintrifosfat) sodyum pompası, Şekil 1-4’ de anlatılmaktadır,
Na+‘ u hücre içinden hücre dışı sıvı bölümüne pompalar; K+ hücre
dışı sıvıdan hücre içine geçer.
• Faz 3 hızlı repolarizasyon fazıdır ve kararlı dinlenme potansiyeli
dönemi olan aksiyon potansiyelinin Faz 4 ‘ ü bunu izler.
Bu dört fazı anlamak anormal kalp ritmlerini (aritmileri) ve antiaritmiklerin
tedavi edici etkilerini kavramada önemlidir. Örneğin, digoksin
veya artmış katekolaminler spontan Faz 4 depolarizasyon eğimini
arttırırlar ve böylece ektopik pacemakerların otomatisitesi artar
(Şekil 1-5); ß-blokerler spontan faz 4 diyastolik depolarizasyonda inhibisyon
veya depresyona yol açar, böylece katekolaminlerin-tetiklediği
aritmileri, özellikle iskemi ile ilişkili olanları baskılar. Dijitalis hücresel
Na+ pompasında inhibisyona neden olarak, hücre içi Na+ u arttırır, ki bu
Na+-kalsiyum değiştiricisi tarafından kalsiyum ile değiştirilir. Kardiyak
sistol süresince hücre içi kalsiyum artışı miyokard kası kontraktilitesini
arttırır. Dijital toksisitesi hücrede kalsiyum yüklenmesine neden olarak
aritmileri potansiyalize eder.
Sinoatriyal dü¤üm
SA düğüm benzersizdir ve sabit dinlenme potansiyeli yoktur. Repolarizasyondan
sonra, faz 4 süresince SA düğüm liflerinin otomatisitesine sebep
olan yavaş, spontan depolarizasyon oluşur (Şekil 1-1 de SA düğüm
dalga formuna bkz.). Böylece bu benzersiz pacemaker otomatik ölçülemiyecek
kadar küçük akımlar ile kalbin elektriksel aktivite ve kontraksiyonlarının
oluşmasını sağlar. SA çıkış hızı, genellikle dakikada 50 ile
100 arasında, otonomik, kimyasal, ve hormonal kontrol altındadır.
Atriyoventriküler dü¤üm
AV düğüm elektrik akımlarında gerekli fizyolojik gecikmeyi sağlayarak,
ventriküler sistol öncesi atriyumların ventrikülleri kanla doldurmasına
izin verir.
AV düğüm ve His demetinden, eksitatör elektrik akımları hızlıca sağ
ve sol dalları, ventriküllerin özel iletim dokusu, ve Purkinje sistemini,
ve ventrikül kasının tümünü depolarize eder (bkz. Şekil 1-1)
• Depolarizasyon intraventriküler septumdan aşağıya kalbin apeksine
doğru ve sonra sol ventrikül myokardının serbest duvarı boyunca
yayılır; her zaman endokarddan perikarda doğru gelişir. Purkinje
ağını oluşturan özelleşmiş iyi örgütlenmiş dallar ventriküllerin
endokard yüzeyine yayılır.
• Özelleşmiş AV düğüm liflerinde iletimin geçici durması veya yavaşlama
atriyal flatter ve fibrilasyonlu hastalarda önemli koruyucu
rol oynar. Bu sık rastlanan durumlarda AV düğüme yaklaşık 300 ile
600 vurum/dakika’ lık atriyal hızla ulaşır; AV "ücret gişesi (tollgate)"
üst yola ulaşan elektriksel trafiği ventriküle yaklaşık 120 ile 180
vurum/ dakika olarak geçirir, ve hayatı tehlikeye atan ciddi olaylar
engellenir.
Kalp kası birkaç bin, yaklaşık 1010 hücre, kas elementinden oluşur. Depolarizasyon
veya repolarizasyonun her bir anı birçok sayıda hücre
için aktivitenin farklı aşamalarını temsil eder. Her bir elementin
elektriksel aktivitesi vektör kuvvetleri ile simgelenebilir.
• Vektör, yön ve büyüklüğü ile gösterilebilen bir kuvvet olarak tanımlanır.
Kardiyak vektörlerin toplamı kalbin tamamının elektriksel
aktivitesi hakkında fikir verir (Şekil 1-6). EKG kayıtları bu vektörlerin
dizisidir.
• Kalp kası üç kas kütlesi şeklinde düzenlenmiştir: intraventriküler
septum, geniş sol ventrikül kas kütlesi, ve küçük sağ ventrikül kas
kütlesi. Kayıt edilen defleksiyonun büyüklüğü veya amplitüdü
depolarize olmuş kas kütlesinin büyüklüğünden ve kayıt edici
elektrodun uzaklığından etkilenir (bkz. Şekil 1-3 ve 1-6).
Vücutta stratejik noktalara yerleştirilen elektrodlar tarafından kayıt
edilen kalbin elektriksel aktivitesinin grafiksel gösterimi elektrokardiyogramı
(EKG) oluşturur. Elektrik akımlarının, yönlerinin, ve büyüklüklerinin,
kalp kontraksiyonlarının hızının kaydı makine ve aslında
özel hazırlanmış hareket eden kağıt üzerine defleksiyonları kayıt eden
bir galvonometre olan elektrokardiyograf tarafından yapılır.
EKG elde edilen kayıttır, ve yorumu kolaylaştırmak için EKG’nin
aşağıdakileri ifade ettiğini belirtmek yeterlidir:
• Üç major defleksiyon veya dalga: P dalgası, QRS kompleksi, ve T dalgası
(Şekil 1-7).
• Klinik açıdan önemli iki zaman aralığı: PR aralığı ve QRS süresi (bkz.
Şekil 1-7)
• ST segmenti, en önemli EKG bölümüdür. ST segment bozukluklarının
çalışılması akut miyokard infarktüsü (Mİ) ve miyokard iskemisinin
erken tanısını sağlar. Bu kitapta ileride ayrıntılı bir bölüm ST
segment bozukluklarına ayrılmış ve yorum sıralamasında öncelik verilmiştir; diğer kitaplarda daha erken tartışılan P dalgası bozuklukları,
ventrikül hipertrofisi, QRS bozuklukları ve elektriksel
eksen analizinden daha önce ele alınmıştır. Bu yaklaşım EKG yorumlanmasını
kolaylaştırır ve günümüzde akut Mİ ve miyokard iskemisi
olan hastalara acil hizmeti veren hekimler tarafından benimsenmiş
bir stratejidir.
P Dalgas›
P dalgasının erken bölümü sağ atriyum tarafından oluşturulan elektriksel
aktiviteyi temsil eder; P dalgasının orta bölümü sağ atriyal aktivasyonun
tamamlanmasını ve sol atriyal aktivasyonun başlamasını
simgeler; geç bölümü sol atriyum tarafından oluşturulur. P dalgası
kaydedilen ilk defleksiyondur ve sivri-görünümlü QRS kompleksinden önce gelen küçük, düz, yuvarlak bir defleksiyondur (Şekil 1-8). (P
dalgasının ayrıntılı tartışması için Bölüm 3’ e bkz.).
PR Aral›¤›
PR aralığı atriyumdan AV düğüm, His demeti, dallar ve Purkinje liflerine
ventrikül kası depolarize olmaya başlayıncaya kadar ilerleyen
elektrik uyarıları için geçen zamanı içerir.
QRS Kompleksi
QRS kompleksi ventrikül miyokardına elektriksel aktivasyonun yayılmasını
gösterir; ventrikül depolarizasyonunda oluşan elektriksel kuvvetler
EKG’de sivri defleksiyon olarak kaydedilir (bkz. Şekil 1-7 ve 1-
8). Keskin, sivri uçlu defleksiyonlar pozitif (yukarı doğru) veya negatif
(aşağı doğru) olmalarına bakılmaksızın QRS olarak nitelendirilir.
QRS kompleksinin oluşumu karışıktır ve okuyucu derivasyonlar ve
derivasyon pozisyonları ile kalbin elektriksel aktivitesinin 12 görüntüsünü
yakalamada niçin 12 derivasyon kullanıldığı hakkında bilgilendirildikten
sonra daha iyi anlaşılacaktır. Bu nedenle QRS kompleksinin
oluşumu bu bölümün sonunda tartışılmıştır.
ST Segmenti
ST segmenti QRS kompleksinin sonu ile T dalgasının başlangıcı arasındaki
bölümdür (bkz. Şekil 1-7 ve 1-8). Bu dönem ventriküllerin tüm bölümlerinin
depolarize durumda olduğu veya depolarizasyonun sonu
ile repolarizasyonun başlangıcının üstüste geldikleri ve birbirlerini nötralize
ettikleri bir evreyi temsil eder. Erken repolarizasyon ST segmenti
üzerine değişik derecelerde etki edebilir. ST segmentinin QRS
kompleksinden çıktığı bölüm J, veya kavşak noktası (junction point)
olarak adlandırılır. ST segmenti normalde T dalgasının çıkan bacağının
içine doğru belli belirsiz bir şekilde eğim yapar ve ne horizontal bir çizgi
ne de T dalgasının proksimal kısmı ile keskin bir açı şeklinde olmamalıdır.
Öğrenci bu önemli tanısal bulgunun farkında olmalıdır.
Bu önemli tanısal EKG bölümü ayrıntılarıyla Bölüm 2 ve 5 de tartışılmıştır.
T Dalgas›
T dalgası elektriksel kendine gelmeyi (recovery), ventriküllerin repolarizasyonunu
temsil eder ve geniş, yuvarlak bir dalgadır (bkz. Şekil 1-7
ve 1-8’ e). T dalgası QRS kompleksini izler ve o EKG için sabit olan bir
aralık ile QRS den ayrılır. Ventriküllerin kendine gelmesi, ventrikül eksitasyonunun
genel yönünde ilerler, oluşan T vektörünün polaritesi
QRS vektörününkine benzerdir. QRS mekanik sistolden hemen önce
oluşurken T dalgası ventrikül sistolü sırasında kaydedilir.
• T dalgasının oluşumu enerji gerektirirken, QRS oluşumu için enerji
gerekli değildir. Repolarizasyon süresince, repolarizasyon ile ilgili
iyonik akımı sağlamada hücresel metabolik iş ve enerji tüketimi
olur. Böylece, birçok metabolik, hemodinamik, ve fizyolojik faktör
repolarizasyon sürecini etkiler ve T dalgası morfolojisini değiştirir.
EKG yorumlayan öğrenci veya klinisyen T dalgasının morfolojisindeki
değişkenliklerin ve T dalgasını değistirebilen bir sürü faktörün etkisinin ve
hatalı tanıya yol açabileceğinin farkında olmalıdır.
• Levine T dalgası değişikliğine sebep olan, hastanın soğuk su içmesi,
yemek yemesi, egzersiz, veya açlık veya infeksiyonu olması,
ateş, taşikardi, anoksi, şok, elektrolit bozukluğu, asidemi, alkalemi,
hormonal bozukluk, subaraknoid kanama, veya ilaç veya alkol kötüye
kullanımını içeren yaklaşık 67 neden listelemiştir.
T dalgasının dikkatle incelenmesinden elde edilen güvenilmez tanısal
veriler nedeni ile, bu konu hakkında daha fazla ayrıntı Bölüm 8’ de
verilmektedir.
U Dalgas›
U dalgası T dalgasını izleyen ve sadece bazı kişilerin EKG traselerinde
görülen bir dalgadır. Küçük, sıklıkla belirsiz bir dalgadır, ve kaynağı
belli değildir (bkz. Bölüm 8).
1901’ de Einthoven’ in keşfi çok önemli olmuştur. Ana makalesi 1901 de
yayınlanmıs, ve insan elektrokardiyogramının galvanometrik kaydı
hakkındaki daha sonraki makalesi 1903 de yayınlanmıştır. Bununla birlikte
Galvani (1791), Muller (1856) ve Waller (1887)’in ilk çalışmaları
Einthoven’in başarısına öncü olmuştur. Einthoven kalbin elektriksel
aktivitesi olduğunu fark etmiş, ve bu aktiviteyi iki önkola bağlanan iki
sensör kullanarak ve büyük sabit bir mıknatısın iki kutbu arasında uzanan
gümüş bir tel ile birleştirerek kaydetmiştir. Gümüş telin kalp atımları
ile ritmik şekilde hareket ettiğini fark etmiş, fakat küçük hareketleri
görüntülemede Einthoven telin bir tarafından öbür tarafına hafif bir
ışık çevirmiş ve telin dalgasal hareketlerini hareket eden bir fotoğraf kağıdının üzerine kaydetmiştir. Einthoven dalgaları ve sivri defleksiyonları
kaydetmiş ve ilk düzgün, yuvarlak dalgayı P; sivri defleksiyonu
QRS; ve son kaydedilen dalgayı da T dalgası olarak adlandırmıştır.
• Einthoven dalgaları P, Q, R, S, T olarak simgeledi; bu harflendirme
geometriciler tarafından kullanılan yönteme uygundu: eğrisel çizgilerin
başlangıcı P ve düz çizgi üzerindeki noktaların başlangıcı Q
olarak nitelendirilmişti.
Einthoven, Sir Thomas Lewis, ve diğerleri EKG dalgalarını kasılan
kalp ile ilişkilendirdiler ve P dalgasını atriyal kontraksiyon ile ilişkili ve
QRS defleksiyonunu ventrikül kontraksiyonu ile ilişkilendirdiler. Michigan’da
Lewis ile çalışan (1934), Frank Wilson’un yoğun çalışması ve
tekniği prekordiyal V derivasyonları ve VR, VL ve VF’yi içeren unipolar
derivasyonları tanımlayarak kayıt kalitesinde gelişme sağladı.
Yorumlar
Yorum Gönder