HİPERTİROİD HASTANIN CERRAHİYE HAZIRLANMASI
Hipertiroid hastanın ameliyata hazırlanması intraoperatif ve postoperatif dönemde
tiroid krizi gelişimini önlemek ve tiroid bezinin kanlanmasını azaltmak için
gereklidir. En güvenilir yol, propylthiouracil (propiltiyourasil), methimazol (metimazol)
gibi tiyoüre türevi antitiroid ilaçlardan birisini b-blokerle kombine etmektir.
Bu amaçla en yaygın kullanılan yöntem; yüksek doz antitiroid kullanılarak ötiroidizm
sağlandıktan sonra ötiroidiyi koruyacak minimum doza geçilmesidir. Operasyon
sırasında klinik ve biyokimyasal olarak ötiroidizm sağlanmalıdır (1).
Antitiroid ilaçların kullanılamadığı durumlarda ya da hipertiroid hastada
acil cerrahi girişim gerektiğinde ne yapılmalıdır?
1) İyot ve b- blokerlerle cerrahiye hazırlık
Adrenerjik semptomları kontrol etmek için gereken propranolol dozu 40-480
mg/gün arasında değişebilir. Propronolol yarı ömrü hipertiroidide azalır. Bu nedenle
günde 3-4 kez ve cerrahiden 3 saat önce uygulanmalıdır. Sadece propranolol
ile hazırlanan hastalarda T3 ve T4 düzeyleri cerrahiden 3-4 gün sonra normale
geleceğinden tedavi 1 hafta daha sürdürülmelidir. Bu hastalar perioperatif ve
postoperatif dönemde tiroid krizi riski açısından takip edilmelidirler (1).
İyot; tedaviye antitiroidlerden sonra eklenmelidir. Serum T4 ve T3 düzeylerinde
10 gün içinde % 30-50 azalma sağlar. Satüre potasyum iyodür solusyonu
(SSKI) (1 g/ml); % 76.4 iyot içerir. Günde 3 kez 5 damla uygulandığında yaklaşık
573 mg iyot verilmiş olur. Lugol solusyonu 125 mg/ml iyot içerir. Her 100
ml.de 5 g iyot ve 10 g potasyum iyodür içerir. Günde 3 kez 5 damla uygulandığında
yaklaşık 126 mg iyot verilmiş olur (2). İyot, hipertiroidinin acil kontrolü dışında, tiroid bezinin kanlanmasını azaltmak için de kullanılabilir. Fakat
operasyon sırasındaki kanama miktarını etkilemediğine işaret eden gözlemler
vardır (3). Toksik multinodüler guatr ve toksik adenoma bağlı hipertiroidide
kanlanma artışı olmadığından, ayrıca hipertiroidinin alevlenmesine neden olabileceğinden iyodun yeri yoktur (1,2).
2) Antitiroid ilaçların kullanılamadığı durumlarda alternatif
medikal yöntemler
a) Lityum karbonat: Tiroid bezinden T4 salınımını azaltır. Serum T4 ve T3
düzeylerinde 10 gün içinde % 30-50 azalma sağlar. 4 x 300 mg/gün önerilen
dozdur. Toksik ve terapötik doz aralığı çok dardır, toksisite yönünden dikkatli
olunmalıdır. Serum elektrolitleri, karaciğer fonksiyon testleri ve lityum düzeylerinin
sıkı takibi gerekir (1,4).
b) Radyografik kontrast maddeler: Oral kolesistografik ajan olan iopanoik
asid ve sodyum ipodat ağır hipertiroidinin cerrahiye hızlı hazırlığında kullanılabilir.
T4’ ün T3’ e dönüşümünü, tiroid hormon sentezini ve salınımını azaltır.
tiroid bezinin TSH’ ya yanıtını azaltırlar (1,2).
Pandey ve ark. antitiroid ilaçlara ve propranolol tedavisine dirençli Graves
hastalığına bağlı tirotoksikoz nedeni ile tiroidektomi planlanan bir hastayı cerrahiye
hızlı hazırlamak amacı ile ‘carbimazole’ (karbimazol) 80 mg/gün, propranolol
120 mg/gün tedavisine 5 gün süre ile ‘iopanoik asid’ 4x500 mg. ve deksametazon
4 x 0,5 mg. eklemişlerdir. Kombine tedavinin 5. gününde T3 değerlerinde
düşme sağlanırken, T4 değerleri yüksek kalmıştır. Hastanın hipertiroidi
semptomlarının şiddeti azalmış, ancak hasta ötiroid hale gelmeden opere
edilmiş, intra ve postoperatif takiplerde sinüzal taşikardi haricinde bir problem
saptamamışlardır (4).
c) Glukokortikoidler: Tiroid hormon sekresyonunu inhibe eder (1,2,4).
Hipertiroid hastanın cerrahi girişime hızlı hazırlanmasında Baeza ve ark. 13
hastayı oral betametazon (4 - 0,5 mg), iopanoik asid (4 x 500 mg) ve propranolol
4x 40 mg uygulamışlar ve tedavinin 24. saatinde T3 değerlerinde % 38.2
± 24.9 (p<0.01), 6. günde % 64.5 ± 16.6 (p<0.0001) düşme saptamışlardır. T4
değerleri tedavinin ancak 4. gününde anlamlı olarak düşme gösterirken, ötiroid
düzeylere inememiştir. Hastaların tümü tedavinin 6. gününde opere edilmiş,
peroperatif ve postoperatif bir komplikasyon saptanmamıştır. Hastalar ortalama
48-72 saat sonra taburcu edilmişlerdir. Güvenli, etkili ve ucuz olan bu kombinasyon
tedavisi acil tiroidektomi gerektiğinde kullanılabilir (5).
d) Kolestiramin: Hipertiroidi tiroid hormonlarının enterohepatik dolaşımının
artırır. Antitiroid ilaçla birlikte kullanımı tiroid hormonlarının daha erken
ve daha belirgin azalmasına yol açar. Kolestiramin 3-4x4 g/gün dozu ile uygulanır.
Absorsiyonunu önleyeceğinden antitiroid ilaçlar kolestiraminden 1 saat
önce ya da 3 saat sonra verilmelidir (1,2,6,7).
e) Plazmaferez: Plazmada tiroid hormonları >% 99.9 proteine bağlıdır.
Plazma T4, T3 ve tiroksin bağlayıcı globulin (TBG) konsantrasyonlarında azalma
sağlar. Tiroid hormonlarının hücre içi kompartmandan plazmaya yer değiştirmesine
neden olur. Plazmaferezin etkili olması için plazma volümünün 1-1.5
katının değişimi sağlanmalıdır. Operasyon sırasında rutin koagulasyon testleri
ile saptanamayan faktör eksiklikleri gelişebileceğinden hemostaz açısından yakın
takip edilmeli, gerekiyorsa taze dondurulmuş plazma transfüzyonu uygulanmalıdır
(8).
Hipertiroid bir hastayı cerrahiye güvenle vermek için tiroid hormon konsantrasyonlarının normale gelmesi hedeflenir. TSH’ nın supresyondan kurtulmasını
beklemek gereksizdir.
Hipertiroid hastanın ameliyata hazırlanması intraoperatif ve postoperatif dönemde
tiroid krizi gelişimini önlemek ve tiroid bezinin kanlanmasını azaltmak için
gereklidir. En güvenilir yol, propylthiouracil (propiltiyourasil), methimazol (metimazol)
gibi tiyoüre türevi antitiroid ilaçlardan birisini b-blokerle kombine etmektir.
Bu amaçla en yaygın kullanılan yöntem; yüksek doz antitiroid kullanılarak ötiroidizm
sağlandıktan sonra ötiroidiyi koruyacak minimum doza geçilmesidir. Operasyon
sırasında klinik ve biyokimyasal olarak ötiroidizm sağlanmalıdır (1).
Antitiroid ilaçların kullanılamadığı durumlarda ya da hipertiroid hastada
acil cerrahi girişim gerektiğinde ne yapılmalıdır?
1) İyot ve b- blokerlerle cerrahiye hazırlık
Adrenerjik semptomları kontrol etmek için gereken propranolol dozu 40-480
mg/gün arasında değişebilir. Propronolol yarı ömrü hipertiroidide azalır. Bu nedenle
günde 3-4 kez ve cerrahiden 3 saat önce uygulanmalıdır. Sadece propranolol
ile hazırlanan hastalarda T3 ve T4 düzeyleri cerrahiden 3-4 gün sonra normale
geleceğinden tedavi 1 hafta daha sürdürülmelidir. Bu hastalar perioperatif ve
postoperatif dönemde tiroid krizi riski açısından takip edilmelidirler (1).
İyot; tedaviye antitiroidlerden sonra eklenmelidir. Serum T4 ve T3 düzeylerinde
10 gün içinde % 30-50 azalma sağlar. Satüre potasyum iyodür solusyonu
(SSKI) (1 g/ml); % 76.4 iyot içerir. Günde 3 kez 5 damla uygulandığında yaklaşık
573 mg iyot verilmiş olur. Lugol solusyonu 125 mg/ml iyot içerir. Her 100
ml.de 5 g iyot ve 10 g potasyum iyodür içerir. Günde 3 kez 5 damla uygulandığında
yaklaşık 126 mg iyot verilmiş olur (2). İyot, hipertiroidinin acil kontrolü dışında, tiroid bezinin kanlanmasını azaltmak için de kullanılabilir. Fakat
operasyon sırasındaki kanama miktarını etkilemediğine işaret eden gözlemler
vardır (3). Toksik multinodüler guatr ve toksik adenoma bağlı hipertiroidide
kanlanma artışı olmadığından, ayrıca hipertiroidinin alevlenmesine neden olabileceğinden iyodun yeri yoktur (1,2).
2) Antitiroid ilaçların kullanılamadığı durumlarda alternatif
medikal yöntemler
a) Lityum karbonat: Tiroid bezinden T4 salınımını azaltır. Serum T4 ve T3
düzeylerinde 10 gün içinde % 30-50 azalma sağlar. 4 x 300 mg/gün önerilen
dozdur. Toksik ve terapötik doz aralığı çok dardır, toksisite yönünden dikkatli
olunmalıdır. Serum elektrolitleri, karaciğer fonksiyon testleri ve lityum düzeylerinin
sıkı takibi gerekir (1,4).
b) Radyografik kontrast maddeler: Oral kolesistografik ajan olan iopanoik
asid ve sodyum ipodat ağır hipertiroidinin cerrahiye hızlı hazırlığında kullanılabilir.
T4’ ün T3’ e dönüşümünü, tiroid hormon sentezini ve salınımını azaltır.
tiroid bezinin TSH’ ya yanıtını azaltırlar (1,2).
Pandey ve ark. antitiroid ilaçlara ve propranolol tedavisine dirençli Graves
hastalığına bağlı tirotoksikoz nedeni ile tiroidektomi planlanan bir hastayı cerrahiye
hızlı hazırlamak amacı ile ‘carbimazole’ (karbimazol) 80 mg/gün, propranolol
120 mg/gün tedavisine 5 gün süre ile ‘iopanoik asid’ 4x500 mg. ve deksametazon
4 x 0,5 mg. eklemişlerdir. Kombine tedavinin 5. gününde T3 değerlerinde
düşme sağlanırken, T4 değerleri yüksek kalmıştır. Hastanın hipertiroidi
semptomlarının şiddeti azalmış, ancak hasta ötiroid hale gelmeden opere
edilmiş, intra ve postoperatif takiplerde sinüzal taşikardi haricinde bir problem
saptamamışlardır (4).
c) Glukokortikoidler: Tiroid hormon sekresyonunu inhibe eder (1,2,4).
Hipertiroid hastanın cerrahi girişime hızlı hazırlanmasında Baeza ve ark. 13
hastayı oral betametazon (4 - 0,5 mg), iopanoik asid (4 x 500 mg) ve propranolol
4x 40 mg uygulamışlar ve tedavinin 24. saatinde T3 değerlerinde % 38.2
± 24.9 (p<0.01), 6. günde % 64.5 ± 16.6 (p<0.0001) düşme saptamışlardır. T4
değerleri tedavinin ancak 4. gününde anlamlı olarak düşme gösterirken, ötiroid
düzeylere inememiştir. Hastaların tümü tedavinin 6. gününde opere edilmiş,
peroperatif ve postoperatif bir komplikasyon saptanmamıştır. Hastalar ortalama
48-72 saat sonra taburcu edilmişlerdir. Güvenli, etkili ve ucuz olan bu kombinasyon
tedavisi acil tiroidektomi gerektiğinde kullanılabilir (5).
d) Kolestiramin: Hipertiroidi tiroid hormonlarının enterohepatik dolaşımının
artırır. Antitiroid ilaçla birlikte kullanımı tiroid hormonlarının daha erken
ve daha belirgin azalmasına yol açar. Kolestiramin 3-4x4 g/gün dozu ile uygulanır.
Absorsiyonunu önleyeceğinden antitiroid ilaçlar kolestiraminden 1 saat
önce ya da 3 saat sonra verilmelidir (1,2,6,7).
e) Plazmaferez: Plazmada tiroid hormonları >% 99.9 proteine bağlıdır.
Plazma T4, T3 ve tiroksin bağlayıcı globulin (TBG) konsantrasyonlarında azalma
sağlar. Tiroid hormonlarının hücre içi kompartmandan plazmaya yer değiştirmesine
neden olur. Plazmaferezin etkili olması için plazma volümünün 1-1.5
katının değişimi sağlanmalıdır. Operasyon sırasında rutin koagulasyon testleri
ile saptanamayan faktör eksiklikleri gelişebileceğinden hemostaz açısından yakın
takip edilmeli, gerekiyorsa taze dondurulmuş plazma transfüzyonu uygulanmalıdır
(8).
Hipertiroid bir hastayı cerrahiye güvenle vermek için tiroid hormon konsantrasyonlarının normale gelmesi hedeflenir. TSH’ nın supresyondan kurtulmasını
beklemek gereksizdir.
Yorumlar
Yorum Gönder