İNSİDANS
Meme kanseri kadınlarda en sık tanı alan kanserdir ve kadın kanseri ölüm nedenlerinde ikinci sıradadır. Son birkaç on yıl içerisinde meme kanseri sıklığı sabit bir artış göstermektedir. Yıllık ölüm oranı nispeten sabittir, daha fazla kadın meme kanseri tanısı konulsa da ölüm sayısı azalmaktadır. 2003’te yaklaşık olarak 212,600 meme kanseri olgu sayısı(tüm kanserlerin %32’si) ve 40,200 ölüm beklenmektedir. 85 yaşa kadarki kadınlarda her 8’inden birinde meme kanseri oluşma riski bulunmaktadır. Meme kanseri ölümü ömür boyu riski %3.6 yani her 28 kadından biri.
ETİYOLOJİ VE RİSK FAKTÖRLERİ
Genetik ve Ailesel Faktörler
Bugün, meme kanseri kadınların üçte biri meme kanserli bir veya birden fazla ilk dereceden akrabalarla bağları bulunmaktadır. Bunları %4-9’u kalıtsal meme kanserine sahiptir (yüksek sıklıkta meme ve diğer kanserlerle otozomal dominant geçiş). Ne var ki, kalıtsal meme kanseri 30 yaşından önce oluşan meme malignitelerinin %25’inden sorumlu tutulmaktadır. İlk derecede akrabalarda meme kanseri riski normal meme kanserinden iki kat daha fazladır. Kalıtsal meme kanserinin yaklaşık %90’ını BRCA1 ve BRCA2 teşkil etmektedir. 17q21 kromozomunda bulunan BRCA1’in transkripsiyonu düzenlediği düşünülmektedir. 50 yaşında BRCA1 ile malignite oluşturma kümülatif riski %59’dır ve 70 yaşında %82’dir. BRCA1 %85’lik ömür boyu meme kanseri geliştirme riski, %40’lik ömür boyu over kanseri geliştirme riski, %7’lik ömür boyu prostat kanseri geliştirme riski ve %4’lük ömür boyu kolon kanseri geliştirme riski ile bağlantılıdır. BRCA2 13q12-13 kromozomundadır ve %85’lik ömür boyu meme kanseri geliştirme riski, %17’lik ömür boyu over kanseri geliştirme riski, %7’lik baş ve boyun kanser riski ve %28’lik ömür boyu prostat kanseri geliştirme riski ile bağlantılıdır.Belirtilen çok sayıdaki mutasyondan dolayı, bir insandaki BRCA1ve BRCA2’yi taramak için ilk olarak bilinen maligniteye sahip aile fertlerini taramak gerekmektedir. Li-Fraumeni sendromu, artan orandaki meme, beyin ve adrenal neoplazmalar, sakroma, lenfoma, ve lösemiyle bağlantılı otozomal dominant bir sendromdur. Bu sendromun nedeni anormal p53 geninin transmisyonu olarak düşünülmektedir. P53 geni tümörü bastıran gendir, dolayısıyla kansere neden olmak için p53 genine ekstra bir mutasyon veya silmek yeterlidir. Bu sendromun meme kanserlerinin %1ini oluşturduğu düşünülmektedir.
TARAMA
Yıllık mamografi taraması ile meme kanserinin erken saptanması 50 yaş üstündeki kadınlarda ölüm oranında %25-35 oranında azalma sağlamıştır. 40-49 yaş arası kadınlarda mamografi taraması halen tartışılmaktadır ve ölüm oranında %17’lik azalma sağlamıştır. Meme kanserine yakalanmada yüksek risk taşıyan kadınlar (birinci dereceden akrabası meme kanseri) her yıl mamografi ölçümüne tabi tutulmalıdırlar.
BELİRTİ VE SEMPTOMLAR
Çoğu meme kanseri hastası kendi kontrolleriyle saptadıkları ağrısız bir kitle bulurlar. Ağrı, her ne kadar meme kistiyle ilgili olsa da, hastaların %10’unda bulunan bir semptomdur. Palpe edilebilir meme kanserleri genellikle belirgin dominant bir kitledir, oysa özellikle üst meme kadranındaki, dağınık fibrotik değişiklikler iyi huylu meme hastalığı özelliğidir. Memenin lobüler karsinomu memenin difüz kalınlaşması şeklinde belirebilir, bu yüzden de saptanması zordur. Memenin difüz inflamasyonu her zaman inflamatuvar meme kanseri endişesini artırmalıdır. Peau d’orange değişimi inflamatuvar meme kanserine özeldir. Memenin kabuk ve pul tutması olası Paget hastalığı olarak algılanmalıdır. Bu hastalık çoğu hastalarda in situ duktal karsinomu (DCIS) tanısıyla ilgilidir. Meme iltihabı bu olguların %11’inde maligniteye bağlantılıdır fakat menopoz sonrası hastalarda bu oran daha yüksektir(% 36 malign riski).
TANI
Dikkatli özgeçmiş ve fizik muayene stardarttir. Ayrıca bilateral mamografi de yapılmalıdır(meme kanseri olguların %1’inde bilateraldir). Mamografide malign belirtisi şunlardır: meme şeklinin bozulmasıyla ilgili dominant bir kitle ve yengeçvari görünüm. Ayrıca mikrokalsifikasyonlar da saptanabilir. Malign mikrokalsifikasyonlar üçten fazla kümede oluşabilir ve iyi huylu kalsifikasyonlardan daha küçüktürler. Mamogram negatifken fiziksel muayenede şüpheli kitle fark edilirse ince iğne aspirasyonu veya biyopsi her zaman yapılmalıdır. Mamografide %15’e varan yalancı negatif oran oluşabilir. Mamografide saptanan anormallikler ekstra ölçüm gerektirebilir. Bunlar memenin büyütülmüş görüntüleri, ultrasonografi, ve memenin direkt biyopsisi olabilir. En önemlisi, kitleye sahip, şüpheli mamogramlı, ve negatif ince iğne aspirasyon sitoloji raporlu hastalara dikkat edilmelidir. Bu hastaların %10’una kadarında kanser bulunmaktadır. Yalancı pozitifler olguların %1’inden daha azında rastlanmaktadır. Ayrıca core iğne biyopsisi hızlıca, ağrısız ve ucuz olarak ofiste yapılabilir. Core-biopsi ince iğne aspirasyonuna
göre daha kesindir ama yalancı negatiflik halen %6 oranına kadar oluşmaktadır. Eksizyonel biyopsi, tam lokal tedavi öncesi tümör boyutu ve özelliklerini tam ölçme avantajına sahiptir. İki ayrı prosedür gerektirdiği için daha pahalıdır. Buna ilaveten, tam cerrahide birleştirilmesi gereken insizyonlar yaratır. Geçmişte dokunulamayan lezyonlara iğne odaklı ekzisyonel biyopsi yapılırdı. Anormalliğin kaldırıldığını tasdik etmek için biyopsi sonrası kontrol radyografisi çok önemlidir. Vakların %5’inde mamografi kontrolü başarısız olmaktadır. Sterotaktik core iğne biyopsisi mamografik veya ültrason işaretli olabilir ve %71-100 oranında duyarlıdır.
EVRELEME
Tam kan sayımı ve karaciğer fonksiyonlarını içeren biyokimya profili yapılmalıdır. Meme radyografisi rutindir. Erken evre meme kanserli, ağrısız ve normal alkalin fosfataza sahip hastalarda kemik taraması %1’den daha az oranda pozitiftir ve tavsiye edilmemektedir. Tümör boyutu ve lenf nodu tutulumu artıkça gizli kemik metastaz riski de artar ve daha ileri olan hastalarda kemik taramasına izin verilebilir. Semptomatik veya anormal karaciğer fonksiyon testine sahip olan hastalarda rutin bilgisayar tomografisi veya karaciğer görüntülemesi genellikle ertelenir. Kemik taramasında olduğu gibi, erken meme kanserli asemptomatik hastalarda da rutin bilgisayar tomografisinin değeri sınırlıdır. Lokal olarak ilerlemiş hastalığı olanlar yüksek riskte gizli metastaza sahipler. Bu popülasyonda dikkatli evreleme lokal olarak gelişmiş meme kanserli hastaların yaklaşık %25’ini üst evrelemeyle sonuçlanmıştır. 2002’de TNM evrelemesi geniş ölçüde değiştirilmiştir (Ek tablolara bakın ). En önemli değişiklikler şunlardır: tutulan nodlarla ilgili nodal status yeniden sınıflandırılmış, (aksiler nodların varlığında) iç memedeki metastaz yeniden sınıflandırılmış, ve supraklaviküler nodlar M1 hastalığı yerine N3 olarak sınıflandırılmıştır.
PROGNOZ
Tam olarak, meme kanseri tanılı kadınların %50’sinin hayatlarının geri kalanında hastalıksız yaşam sürmeleri beklenmektedir. Meme kanseri teşhisli kadınların yaklaşık olarak üçte biri ölecektir. Tablo 1B.7’de gösterildiği üzere sağ kalımla ilişkisinden dolayı evreleme önemlidir. Kanserlerin yaklaşık olarak %80’i duktal, %10’u lobular, %5’i medüller ve geri kalan %5 ise iyi diferansiye meme kanserleridir. Duktal ve lobular kanserler yaklaşık olarak aynı prognoza sahiptir. Lobular kanser daha çok bilateraldir ve kontralateral memede ayna imajlı oluşuma sahiptir. Medüller karsinomlu hastalarda nodal tutulum daha az görünmektedir fakat pozitif nodlu duktal veya lobüler karsinomlardakine benzer prognoza sahiptir. Daha önce National Surgical Adjuvant Breast Project çalışmaları lenf nodu tutulumunun önemini göstermişti. Bu çalışmalar lenf nodu tutulumunun meme kanserleri için tek en önemli prognostik faktör olduğunu doğrulamıştır. Negatif nodlu lenf tümörlü hastalar genel olarak %30’a varan nüksetme oranına sahiptirler; pozitif nodlu tümörlü hastalarda bu oran %50-75’tir. Tutulan nod sayısı da ayrıca prognostik bir faktördür. Nüksetme oranı ve lenf nodu tutulumu Tablo 1B.8’da gösterilmiştir. Tümör boyutu hastalık tekrarının bağımsız bir tahmincisidir. Tablo 1.B9 aksiler negatif nodlu meme kanserli kadın hastaların tümör boyutuna göre 5 yıllık sağ kalımını göstermektedir. Hormon reseptörleri (östojen reseptörü (ER)ve progesteron reseptörü) da ayrıca bağımsız prognostik faktörler olarak işaretlenmiştir. Reseptör durumu nükleer derece, histolojik farklılaşma ve hücre katlanma süresi ilişkilidir. Bu durum Tablo 1B.10’da gösterilmiştir. Epidermal büyüme faktörü reseptörü HER-2-neu onkogen gen ürünüdür. Her-2-neu proteinin yüksek seviyeleri kötü prognoza sahiptir.
TEDAVİ
Cerrahi seçenekler şunlardır: mastektomi, hızlı veya geç rekonstrüksiyonlu mastektomi ve radyoterapili konservatif cerrahi(lumpektomi). Klinik negatif nodlu hastaların kadınların yaklaşık olarak üçte birinde cerrahi sırasında aksiler metastazı bulunmuştur. Aksiler lenf diseksiyonundan sonra lenfödemi azaltma çabasının yanında araştırmalar tam aksiler diseksiyon yerine sentinel lenf nodu biyopsisi üzerinde yoğunlaşmaktadır. Uzun dönem takip, 4 cm’den küçük tümörlü ve lumpektomili, aksiler nodu diseksiyonu ve radyoterapi ile tedavi edilen kadın hastalarda tam ve hastalıksız sağ kalımın modifiye radikal mastektomi sonuçlarıyla eşdeğer olduğunu kanıtlanmıştır. Memeyle ilgili cerrahide mutlak kontra indikasyonlar şunlardır: ilk veya
ikinci üç aylık hamilelik, multifokal yaygın mikro kalsifikasyonlar ve daha önce radyasyon tedavisi. Tedbirler şunlardır: Memede yüksek oranda kitle, kollajen damar hastalığı geçmişi, büyük meme ve meme altında tümör. Adjuvan Radyoterapi Kısmi mastektomiden sonra, cerrahi sonrası radyasyon tedavisi gerekmektedir. Eğer adjuvan kemoterapi planlandıysa radyasyon tedavisini kemoterapi tamamlanmasına kadar geciktirmek güvenli görünmektedir ve yüksek riskte uzak yayılımlı hastalarda tercih edilebilir. Mastektomi sonrası toraks duvarı radyoterapisi
rutin olarak yapılmamaktadır ama bilinen kalıcı tümör veya dörtten fazla aksiler nodu tutulumlu veya 5 santimden büyük tümörlü yüksek risk grubundaki hastalara düşünülebilir.
Adjuvan Hormonal Tedavi
The Early Breast Canser Trialists’ Collaborative Group 133 meme kanseri evre I ve evre II sistemik adjuvan tedavisi almış prospektif randomize çalışmaları değerlendirmiştir. Tamoksifen tedavisi görmüş gruplarda toplam nükste azalma %25 ve ölümlerde %17’lik azalma saptamıştır.
ER pozitif hastalarda bu oran sırasıyla % 32 ve % 21; ER negatif hastalarda %13 ve %11’dir. Değişik tamoksifen dozlarında belirgin bir farklılık gözlenmemiştir ama 2-5 yıl süreli tamoksifen
kullanımı 2 yıldan az süreli tamoksifen kullanımına göre belirgin biçimde daha etkili olmuştur. Ayrıca, tamoksifen tedavisi görmüş hastalarda yeni meme kanseri riski %39 azalmıştır. 50 yaş üzerindeki kadınlarda yapılan kemoterapi ve hormon tedavisi bileşimi artı yarar sağlamıştır. 10 yılda nüksetme riskinde %45 azalma ve ölüm riskinde %39 azalma olmuştur. Menopoz öncesi kadınlarda over ablasyon rolü ölçülmüş ve kemoterapiye benzer faydalar görülmüştür. Over ablasyonu ve kemoterapi, yalnız kemoterapiye oranla nüks riskinde ekstra %9 ve ölüm riskinde
%11 azalma sağlamıştır.
Adjuvan Kemoterapi
Başlangıçta, 1980’lerde sitotoksik kemoterapi başlıca CMF (siklofosfamid, metotreksat ve 5-flurorasil) ve 6-12 ay arası verilirdi. Hem menopoz öncesi ve hem menopoz sonrası (evre I ve evre II hastalıklı) kadınlarında kemoterapi nüksetmeyi azaltmış ve sağ kalımı arttırmıştır. 10 yılda, nüksetme riskinde %30 ve ölüm riskinde % 20 azalma gözlemlenmiştir. Tek ajanlı kemoterapiye göre polikemoterapi üstünlük göstermiştir. 6 aylık bakım kemoterapisiyle 2 yıllık bakım kemoterapisi arasında herhangi farklılık gözlenmemiştir. Bugün, çoğu araştırmacılar adjuvan setinde metotreksat bazlı rejimler (CMF, CMFVP [sikofosfamid, metotreksat, 5 flourasil, vinkristin, prednison]) yerine antrasiklin bazlı rejimleri (AC [doksorubisin, siklofosfamid] CAF [siklofosfamid, doksorubisin, 5-flourasil], FAC) kullanmayı tercih etmektedirler, çünkü bazı çalışmalar daha iyi yanıt ve sağ kalım eğilimi gösterdiğini kanıtlamışlardır. Son zamanlarda, taksanlar metastatik meme kanserlerinde benzer veya üstün sonuçlar göstermiştir. Buna ek olarak, taksanlar doksorubisine dirençli meme kanseri hastalarda kayda değer yanıtlar vermiştir. Negatif lenf nodlu meme kanseri hastalarda 4 siklus doksorubisin ve siklofosfamidli standart rejim 6 siklus CMF ile kıyaslanmış ve sonuçlar eşdeğer olmuştur. Özellikle ER negatifli,
pozitif lenf nodu hastalarda antrasiklin bazlı kemoterapiyi müteakip taksan kullanıldığında artmış küçük bir sağ kalım gözlenmiştir. Bu eğilim ER-pozitif grupta açıkça görülememektedir. Son zamanlarda, TAC’e (docetaxel, doksorubisin, siklofosfamid) karşı FAC(5-flourasil, doksorubisin, sisklofosfamid) ilk takip çalışması TAC bileşiminin sağ kalım ve hastalık nüksetmesi bakımından daha iyi ama daha toksik olduğunu göstermiştir. Ne var ki, uzun dönem takip mümkün değildir ve şu anda tedavi standartı değildir. Ayrıca, son zamanlardaki ilk veriler daha sıklıkta doz kullanımının( her 3 hafta yerine her 2 hafta) daha iyi olduğunu göstermiştir. Ama bu henüz tedavi standartı olarak kabul edilmemiştir.
Evre I
Evre I meme kanseri kadınlarının %30’a kadarı yalnız cerrahi ile nüks göstermektedir. 1 santimden küçük tümörlü hastalar %92 oranında 10 yıllık hastalıksız sağ kalıma sahipler; 1-1.9 santim tümörlerde bu oran %78’dir. Mükemmel prognostik faktörlere sahip (1 santimden küçük tümörler, pozitif ER, nükleer derecesi 1, diploid, ve negatif Her-2-neu) hastalar muhtemelen adjuvan kemoterapi olmadan hormon tedavisiyle gözlemlenebilirler. Negatif-ER tümörlü hastalara kanıtlanmış etkili rejimle(bölümde daha sonra listelenen adjuvan tedavi rejimlerine bakınız) birlikte adjuvan kemoterapi yapılmalıdır. Pozitif-ER’li(1 santimden büyük tümörler, pozitif Her-2-neu, ve yüksek nükleer derece), yüksek risk prognostik faktörlü, menopoz öncesi hastalar için ekstra hormon manüplasyonu(over ablasyon ve/veya tamoksifen veya diğer etkili hormon ajanları) göz önüne alınarak adjuvan kemoterapi önerilebilir. Pozitif-ER menopoz sonrası meme kanseri hastaları için ilave kemoterapi (özellikle zayıf prognostik faktörlü hastalarda) göz önüne alınarak hormon tedavisi önerilebilir.
Evre II
Genel olarak, evre II hastalığı hastaların %35-55’inde nüksetme söz konusudur. Menopoz öncesi ve sonrası hastalar için adjuvan kemoterapi düşünülmelidir. Hormon reseptör, pozitif tümörlü hastalar da tamoksifen almalılar. Menapoz öncesi kadınlarda over ablasyon öz önünde tutulması gereken bir şeydir. Yaşlı ve zayıf performanslı hastalarda tek başına hormon tedavisi düşünülmelidir.
Evre III
Bu grupta, lokal veya bölgesel olarak ilerlemiş meme kanseri tedavisi için çok yönlü yaklaşım en iyi yaklaşım kabul edilmektedir çünkü 10 yıllık sağ kalım halen %20’nin altındadır. Evre IIIA. hastalar için daha düşük risk daha düş risk beklenmekte ve standart cerrahi ardından yapılan adjuvan kemoradyoterapi ve hormon tedavisi hastanın tercihi ve detaylı risk değerlendirmesi ve işlevselliğine dayalı olarak önerilebilir. Ne var ki, lokal olarak ilerlemiş meme kanseri hastalarda, müdahale edilemeyen IIIB evresi hastalıklarda, ve inflamatuvar meme kanserlerinde neoadjuvan tedavi en iyi yöntemdir. Son zamanlarda birkaç çalışma neoadjuvan ve adjuvan tedaviyi karşılaştırmıştır ve ilk sonuçlar yanıt veren hastalarda hastalıksız sağ kalıma yararlı olduğu izlenimini vermektedir. Ayrıca, meme korunmasında mutlak %10 artış olmuştur. Şu anda kesin bir tedavi standartı bulunmamaktadır fakat, antrasiklin bazlı kemoterapi en iyi başlangıç seçenektir. Çoğu rejimler taksan içermektedir ve bazılarında ardışık olarak aktif ilaçlar eklenmektedir. Doksorubisin ve dosetaksel bileşimi yaygın bir neoadjuvan rejimdir, fakat uzun dönem sağ kalım ve toksisite verileri mevcut değildir. Evre III pozitif Her-2-neu hastalarda herseptin kullanımı klinik çalışmada etkinliği kanıtlanmıştır. İki siklus sonrası yanıtı ölçmek elverişli bir yaklaşımdır. Sonra, cerrahiyi yanıtı değerlendirmek 4 siklus kemoterapi yapılmalıdır.
Neoadjuvan tedavide hastaların yaklaşık %5’i ilerleme gösterir.
Evre IV
Çoğu evre IV hastalığı tedaviye duyarlıdır. Her ne kadar uzun dönem hastalıksız sağ kalım nadir olsa da, hastaların %10-20’sinde uzun dönemli tam remisyon görülebilir. Eğer viseral hastalık yok ise ve hormon reseptörler pozitif ise, etkili ajanlarla yapılan hormon tedavisi mükemmel bir ilk seçenektir. Tamoksifene başlangıç yanıtı gösteren ama sonradan nüks eden gösteren hastalar ilave hormonal müdahaleyle etkili biçimde kurtarılabilirler. Mevcut yeni ilaçlar Anastrozol, Letrozol ve Eksemestandır. Antiöstrojen tedavisi sonrası hastalık ilerlemesi gösteren menopoz
onrası kadınlarda pozitif hormon reseptörlü meme kanseri tedavisi için fulvestran enjeksiyon gerekmektedir. Her ne kadar çok kısa süre sürse de, tamoksifen kaldırılmasında yanıtlar alınmıştır. Eğer akciğer veya hepatik metastaz dahil viseral hastalık mevcut ise veya hormon reseptörler negatif ise, kemoterapi önerilmektedir. Herseptin metastatik meme kanseri tedavisinde onaylanmış ilk monokolonal antikordur. Herseptin (antrasiklinlerle birleştirilmesi
önerilmemektedir) ve kemoterapi bileşimi hastalığın ilerlemesini 5.5 aydan 8.6 aya kadar uzatmıştır. Palyasyon setinde lokal hastalık kontrolü ya cerrahi ile ya da radyoterapi ile sağlanabilir. Kemik hastalığı da ayrıca stronsiyum ve samaryum nükleer ilaç enjeksiyonu kullanımıyla hafifletilebilir. Bu ajanlarla yapılan tedaviden sonra bir miktar mylosupresyon beklenilmektedir. Yakın geçmişteki çalışmalar bisfofonatların hem kemik metastazındaki ağrıları iyileştirmede hem de yani kemik metastazını önlemede rolü bulunduğunu göstermiştir ve artık rutine girmiştir.
Nükseden Hastalık
Tedavi nadiren iyileştirici olsa da, nükseden meme kanseri çoğunlukla tedaviye duyarlıdır. Eğer hastalar hormon tedavisine yanıt vermezler ise, salvage kemoterapisi gerekebilir. Genel olarak, Metotreksat bazlı kemoterapide başarısız olan hastalarda antrasiklin veya taksanlı tedavi düşünülebilir. Kullanılabilen diğer ajanlar vinorelbin, gemsitabin, kapesitabin ve lipozomal doksorubisindir.
TAKİP
Meme kanserinin nüksetme doruk zamanı 2-5 yıl arasıdır. Beşinci yıldan sonra nüksetme riski düzenli olarak azalır ama hiçbir zaman sıfır olmaz. İlk 2 yıl içinde 3 ay aralıklı takip ve sonra 5 yıl
için 6 ay aralıklı ve daha sonrasında da yıllık muayene önerilir. Hastalar ayrıca rutin meme muayenesi ve yıllık mamografi yapmalılar. Tamamen sağlığı normal ve iyi hisseden hastalar için kan testi ve radyoloji muayenesine gerek yoktur. Tamoksifen kullanan hastalarda karaciğer fonksiyonu testi gerekir. Klinik araştırma protokolüne katılan veya yüksek risk nüksetme hastalığı olan kadınlarda yoğun takip gerekebilir.
DUKTAL KARSİNOMA IN SITU (DCIS)
DCIS, kanser hücrelerinin bazal membranı geçmeden meme duktusları ve meme lobüllerinde malign çoğalmalarıdır. Bu lezyonun artan orandaki teşhisi mamografi taramasının yaygın kullanımından kaynaklanmaktadır. DCIS elle hissedilebilir kitle, meme iltihabı veya Paget hastalığı biçiminde bulunabilir. Mamografide, DCIS sıklıkla kümelenmiş mikro kalsifikasyonlar biçiminde görünebilir; gerçi spiküle kütleler de DCIS olabilir. DCIS komedo ve komedo olmayan
alt türlere (kribriform, mikropapiller, katı veya yapışkan) ayrılır. Genel olarak, komedo türü daha yüksek çoğalma aktivitesine sahiptir ve daha çok mikro invazyonlarla bağlantılıdır. DCIS invazif kanser gelişiminin 10’cu yılında artan oranda %30’lik risk gösterir. DCIS hastalarının %98’inde mastektomi iyileştiricidir. Daha küçük DCIS alanları saptamanın sıklığı artış gösterdiğinden lumpektomi sonrası radyasyon en yaygın tercih edilen seçenektir. İpsilateral ve kontralateral meme tamoksifen meme kanseri riskini azaltır.
LOBÜLER KARSİNOMA IN SITU
Lobüler karsinoma in situ spesifik mamografik ve klinik işaretlerin ikisinden de yoksundur. Küçük tekdüze yuvarlak oval hücrelerin katı çoğalımından oluşur ve çoğalma hızı yavaştır. Bu lezyon sıklıkla multisentriktir(%60-80) ve bilateraldir. Çalışmalar genel popülasyona kıyasla bu hastalarda 7 kat daha fazla meme kanseri gelişme riski bulunduğunu göstermektedir ve bu risk biyopsi olan ve kontralateral memelerde eşittir. Tedavi seçenekleri yüksek risk kategorisindeki kalıtsal ailesel meme kanseri kadınlarındakine benzer yakın gözlem gerektirmektedir. Bilateral sade mastektomi buna alternatif olabilir. Bu hastalıkların tedavisinde radyoterapinin herhangi rolü bilinmemektedir.
Meme kanseri kadınlarda en sık tanı alan kanserdir ve kadın kanseri ölüm nedenlerinde ikinci sıradadır. Son birkaç on yıl içerisinde meme kanseri sıklığı sabit bir artış göstermektedir. Yıllık ölüm oranı nispeten sabittir, daha fazla kadın meme kanseri tanısı konulsa da ölüm sayısı azalmaktadır. 2003’te yaklaşık olarak 212,600 meme kanseri olgu sayısı(tüm kanserlerin %32’si) ve 40,200 ölüm beklenmektedir. 85 yaşa kadarki kadınlarda her 8’inden birinde meme kanseri oluşma riski bulunmaktadır. Meme kanseri ölümü ömür boyu riski %3.6 yani her 28 kadından biri.
ETİYOLOJİ VE RİSK FAKTÖRLERİ
Genetik ve Ailesel Faktörler
Bugün, meme kanseri kadınların üçte biri meme kanserli bir veya birden fazla ilk dereceden akrabalarla bağları bulunmaktadır. Bunları %4-9’u kalıtsal meme kanserine sahiptir (yüksek sıklıkta meme ve diğer kanserlerle otozomal dominant geçiş). Ne var ki, kalıtsal meme kanseri 30 yaşından önce oluşan meme malignitelerinin %25’inden sorumlu tutulmaktadır. İlk derecede akrabalarda meme kanseri riski normal meme kanserinden iki kat daha fazladır. Kalıtsal meme kanserinin yaklaşık %90’ını BRCA1 ve BRCA2 teşkil etmektedir. 17q21 kromozomunda bulunan BRCA1’in transkripsiyonu düzenlediği düşünülmektedir. 50 yaşında BRCA1 ile malignite oluşturma kümülatif riski %59’dır ve 70 yaşında %82’dir. BRCA1 %85’lik ömür boyu meme kanseri geliştirme riski, %40’lik ömür boyu over kanseri geliştirme riski, %7’lik ömür boyu prostat kanseri geliştirme riski ve %4’lük ömür boyu kolon kanseri geliştirme riski ile bağlantılıdır. BRCA2 13q12-13 kromozomundadır ve %85’lik ömür boyu meme kanseri geliştirme riski, %17’lik ömür boyu over kanseri geliştirme riski, %7’lik baş ve boyun kanser riski ve %28’lik ömür boyu prostat kanseri geliştirme riski ile bağlantılıdır.Belirtilen çok sayıdaki mutasyondan dolayı, bir insandaki BRCA1ve BRCA2’yi taramak için ilk olarak bilinen maligniteye sahip aile fertlerini taramak gerekmektedir. Li-Fraumeni sendromu, artan orandaki meme, beyin ve adrenal neoplazmalar, sakroma, lenfoma, ve lösemiyle bağlantılı otozomal dominant bir sendromdur. Bu sendromun nedeni anormal p53 geninin transmisyonu olarak düşünülmektedir. P53 geni tümörü bastıran gendir, dolayısıyla kansere neden olmak için p53 genine ekstra bir mutasyon veya silmek yeterlidir. Bu sendromun meme kanserlerinin %1ini oluşturduğu düşünülmektedir.
TARAMA
Yıllık mamografi taraması ile meme kanserinin erken saptanması 50 yaş üstündeki kadınlarda ölüm oranında %25-35 oranında azalma sağlamıştır. 40-49 yaş arası kadınlarda mamografi taraması halen tartışılmaktadır ve ölüm oranında %17’lik azalma sağlamıştır. Meme kanserine yakalanmada yüksek risk taşıyan kadınlar (birinci dereceden akrabası meme kanseri) her yıl mamografi ölçümüne tabi tutulmalıdırlar.
BELİRTİ VE SEMPTOMLAR
Çoğu meme kanseri hastası kendi kontrolleriyle saptadıkları ağrısız bir kitle bulurlar. Ağrı, her ne kadar meme kistiyle ilgili olsa da, hastaların %10’unda bulunan bir semptomdur. Palpe edilebilir meme kanserleri genellikle belirgin dominant bir kitledir, oysa özellikle üst meme kadranındaki, dağınık fibrotik değişiklikler iyi huylu meme hastalığı özelliğidir. Memenin lobüler karsinomu memenin difüz kalınlaşması şeklinde belirebilir, bu yüzden de saptanması zordur. Memenin difüz inflamasyonu her zaman inflamatuvar meme kanseri endişesini artırmalıdır. Peau d’orange değişimi inflamatuvar meme kanserine özeldir. Memenin kabuk ve pul tutması olası Paget hastalığı olarak algılanmalıdır. Bu hastalık çoğu hastalarda in situ duktal karsinomu (DCIS) tanısıyla ilgilidir. Meme iltihabı bu olguların %11’inde maligniteye bağlantılıdır fakat menopoz sonrası hastalarda bu oran daha yüksektir(% 36 malign riski).
TANI
Dikkatli özgeçmiş ve fizik muayene stardarttir. Ayrıca bilateral mamografi de yapılmalıdır(meme kanseri olguların %1’inde bilateraldir). Mamografide malign belirtisi şunlardır: meme şeklinin bozulmasıyla ilgili dominant bir kitle ve yengeçvari görünüm. Ayrıca mikrokalsifikasyonlar da saptanabilir. Malign mikrokalsifikasyonlar üçten fazla kümede oluşabilir ve iyi huylu kalsifikasyonlardan daha küçüktürler. Mamogram negatifken fiziksel muayenede şüpheli kitle fark edilirse ince iğne aspirasyonu veya biyopsi her zaman yapılmalıdır. Mamografide %15’e varan yalancı negatif oran oluşabilir. Mamografide saptanan anormallikler ekstra ölçüm gerektirebilir. Bunlar memenin büyütülmüş görüntüleri, ultrasonografi, ve memenin direkt biyopsisi olabilir. En önemlisi, kitleye sahip, şüpheli mamogramlı, ve negatif ince iğne aspirasyon sitoloji raporlu hastalara dikkat edilmelidir. Bu hastaların %10’una kadarında kanser bulunmaktadır. Yalancı pozitifler olguların %1’inden daha azında rastlanmaktadır. Ayrıca core iğne biyopsisi hızlıca, ağrısız ve ucuz olarak ofiste yapılabilir. Core-biopsi ince iğne aspirasyonuna
göre daha kesindir ama yalancı negatiflik halen %6 oranına kadar oluşmaktadır. Eksizyonel biyopsi, tam lokal tedavi öncesi tümör boyutu ve özelliklerini tam ölçme avantajına sahiptir. İki ayrı prosedür gerektirdiği için daha pahalıdır. Buna ilaveten, tam cerrahide birleştirilmesi gereken insizyonlar yaratır. Geçmişte dokunulamayan lezyonlara iğne odaklı ekzisyonel biyopsi yapılırdı. Anormalliğin kaldırıldığını tasdik etmek için biyopsi sonrası kontrol radyografisi çok önemlidir. Vakların %5’inde mamografi kontrolü başarısız olmaktadır. Sterotaktik core iğne biyopsisi mamografik veya ültrason işaretli olabilir ve %71-100 oranında duyarlıdır.
EVRELEME
Tam kan sayımı ve karaciğer fonksiyonlarını içeren biyokimya profili yapılmalıdır. Meme radyografisi rutindir. Erken evre meme kanserli, ağrısız ve normal alkalin fosfataza sahip hastalarda kemik taraması %1’den daha az oranda pozitiftir ve tavsiye edilmemektedir. Tümör boyutu ve lenf nodu tutulumu artıkça gizli kemik metastaz riski de artar ve daha ileri olan hastalarda kemik taramasına izin verilebilir. Semptomatik veya anormal karaciğer fonksiyon testine sahip olan hastalarda rutin bilgisayar tomografisi veya karaciğer görüntülemesi genellikle ertelenir. Kemik taramasında olduğu gibi, erken meme kanserli asemptomatik hastalarda da rutin bilgisayar tomografisinin değeri sınırlıdır. Lokal olarak ilerlemiş hastalığı olanlar yüksek riskte gizli metastaza sahipler. Bu popülasyonda dikkatli evreleme lokal olarak gelişmiş meme kanserli hastaların yaklaşık %25’ini üst evrelemeyle sonuçlanmıştır. 2002’de TNM evrelemesi geniş ölçüde değiştirilmiştir (Ek tablolara bakın ). En önemli değişiklikler şunlardır: tutulan nodlarla ilgili nodal status yeniden sınıflandırılmış, (aksiler nodların varlığında) iç memedeki metastaz yeniden sınıflandırılmış, ve supraklaviküler nodlar M1 hastalığı yerine N3 olarak sınıflandırılmıştır.
PROGNOZ
Tam olarak, meme kanseri tanılı kadınların %50’sinin hayatlarının geri kalanında hastalıksız yaşam sürmeleri beklenmektedir. Meme kanseri teşhisli kadınların yaklaşık olarak üçte biri ölecektir. Tablo 1B.7’de gösterildiği üzere sağ kalımla ilişkisinden dolayı evreleme önemlidir. Kanserlerin yaklaşık olarak %80’i duktal, %10’u lobular, %5’i medüller ve geri kalan %5 ise iyi diferansiye meme kanserleridir. Duktal ve lobular kanserler yaklaşık olarak aynı prognoza sahiptir. Lobular kanser daha çok bilateraldir ve kontralateral memede ayna imajlı oluşuma sahiptir. Medüller karsinomlu hastalarda nodal tutulum daha az görünmektedir fakat pozitif nodlu duktal veya lobüler karsinomlardakine benzer prognoza sahiptir. Daha önce National Surgical Adjuvant Breast Project çalışmaları lenf nodu tutulumunun önemini göstermişti. Bu çalışmalar lenf nodu tutulumunun meme kanserleri için tek en önemli prognostik faktör olduğunu doğrulamıştır. Negatif nodlu lenf tümörlü hastalar genel olarak %30’a varan nüksetme oranına sahiptirler; pozitif nodlu tümörlü hastalarda bu oran %50-75’tir. Tutulan nod sayısı da ayrıca prognostik bir faktördür. Nüksetme oranı ve lenf nodu tutulumu Tablo 1B.8’da gösterilmiştir. Tümör boyutu hastalık tekrarının bağımsız bir tahmincisidir. Tablo 1.B9 aksiler negatif nodlu meme kanserli kadın hastaların tümör boyutuna göre 5 yıllık sağ kalımını göstermektedir. Hormon reseptörleri (östojen reseptörü (ER)ve progesteron reseptörü) da ayrıca bağımsız prognostik faktörler olarak işaretlenmiştir. Reseptör durumu nükleer derece, histolojik farklılaşma ve hücre katlanma süresi ilişkilidir. Bu durum Tablo 1B.10’da gösterilmiştir. Epidermal büyüme faktörü reseptörü HER-2-neu onkogen gen ürünüdür. Her-2-neu proteinin yüksek seviyeleri kötü prognoza sahiptir.
TEDAVİ
Cerrahi seçenekler şunlardır: mastektomi, hızlı veya geç rekonstrüksiyonlu mastektomi ve radyoterapili konservatif cerrahi(lumpektomi). Klinik negatif nodlu hastaların kadınların yaklaşık olarak üçte birinde cerrahi sırasında aksiler metastazı bulunmuştur. Aksiler lenf diseksiyonundan sonra lenfödemi azaltma çabasının yanında araştırmalar tam aksiler diseksiyon yerine sentinel lenf nodu biyopsisi üzerinde yoğunlaşmaktadır. Uzun dönem takip, 4 cm’den küçük tümörlü ve lumpektomili, aksiler nodu diseksiyonu ve radyoterapi ile tedavi edilen kadın hastalarda tam ve hastalıksız sağ kalımın modifiye radikal mastektomi sonuçlarıyla eşdeğer olduğunu kanıtlanmıştır. Memeyle ilgili cerrahide mutlak kontra indikasyonlar şunlardır: ilk veya
ikinci üç aylık hamilelik, multifokal yaygın mikro kalsifikasyonlar ve daha önce radyasyon tedavisi. Tedbirler şunlardır: Memede yüksek oranda kitle, kollajen damar hastalığı geçmişi, büyük meme ve meme altında tümör. Adjuvan Radyoterapi Kısmi mastektomiden sonra, cerrahi sonrası radyasyon tedavisi gerekmektedir. Eğer adjuvan kemoterapi planlandıysa radyasyon tedavisini kemoterapi tamamlanmasına kadar geciktirmek güvenli görünmektedir ve yüksek riskte uzak yayılımlı hastalarda tercih edilebilir. Mastektomi sonrası toraks duvarı radyoterapisi
rutin olarak yapılmamaktadır ama bilinen kalıcı tümör veya dörtten fazla aksiler nodu tutulumlu veya 5 santimden büyük tümörlü yüksek risk grubundaki hastalara düşünülebilir.
Adjuvan Hormonal Tedavi
The Early Breast Canser Trialists’ Collaborative Group 133 meme kanseri evre I ve evre II sistemik adjuvan tedavisi almış prospektif randomize çalışmaları değerlendirmiştir. Tamoksifen tedavisi görmüş gruplarda toplam nükste azalma %25 ve ölümlerde %17’lik azalma saptamıştır.
ER pozitif hastalarda bu oran sırasıyla % 32 ve % 21; ER negatif hastalarda %13 ve %11’dir. Değişik tamoksifen dozlarında belirgin bir farklılık gözlenmemiştir ama 2-5 yıl süreli tamoksifen
kullanımı 2 yıldan az süreli tamoksifen kullanımına göre belirgin biçimde daha etkili olmuştur. Ayrıca, tamoksifen tedavisi görmüş hastalarda yeni meme kanseri riski %39 azalmıştır. 50 yaş üzerindeki kadınlarda yapılan kemoterapi ve hormon tedavisi bileşimi artı yarar sağlamıştır. 10 yılda nüksetme riskinde %45 azalma ve ölüm riskinde %39 azalma olmuştur. Menopoz öncesi kadınlarda over ablasyon rolü ölçülmüş ve kemoterapiye benzer faydalar görülmüştür. Over ablasyonu ve kemoterapi, yalnız kemoterapiye oranla nüks riskinde ekstra %9 ve ölüm riskinde
%11 azalma sağlamıştır.
Adjuvan Kemoterapi
Başlangıçta, 1980’lerde sitotoksik kemoterapi başlıca CMF (siklofosfamid, metotreksat ve 5-flurorasil) ve 6-12 ay arası verilirdi. Hem menopoz öncesi ve hem menopoz sonrası (evre I ve evre II hastalıklı) kadınlarında kemoterapi nüksetmeyi azaltmış ve sağ kalımı arttırmıştır. 10 yılda, nüksetme riskinde %30 ve ölüm riskinde % 20 azalma gözlemlenmiştir. Tek ajanlı kemoterapiye göre polikemoterapi üstünlük göstermiştir. 6 aylık bakım kemoterapisiyle 2 yıllık bakım kemoterapisi arasında herhangi farklılık gözlenmemiştir. Bugün, çoğu araştırmacılar adjuvan setinde metotreksat bazlı rejimler (CMF, CMFVP [sikofosfamid, metotreksat, 5 flourasil, vinkristin, prednison]) yerine antrasiklin bazlı rejimleri (AC [doksorubisin, siklofosfamid] CAF [siklofosfamid, doksorubisin, 5-flourasil], FAC) kullanmayı tercih etmektedirler, çünkü bazı çalışmalar daha iyi yanıt ve sağ kalım eğilimi gösterdiğini kanıtlamışlardır. Son zamanlarda, taksanlar metastatik meme kanserlerinde benzer veya üstün sonuçlar göstermiştir. Buna ek olarak, taksanlar doksorubisine dirençli meme kanseri hastalarda kayda değer yanıtlar vermiştir. Negatif lenf nodlu meme kanseri hastalarda 4 siklus doksorubisin ve siklofosfamidli standart rejim 6 siklus CMF ile kıyaslanmış ve sonuçlar eşdeğer olmuştur. Özellikle ER negatifli,
pozitif lenf nodu hastalarda antrasiklin bazlı kemoterapiyi müteakip taksan kullanıldığında artmış küçük bir sağ kalım gözlenmiştir. Bu eğilim ER-pozitif grupta açıkça görülememektedir. Son zamanlarda, TAC’e (docetaxel, doksorubisin, siklofosfamid) karşı FAC(5-flourasil, doksorubisin, sisklofosfamid) ilk takip çalışması TAC bileşiminin sağ kalım ve hastalık nüksetmesi bakımından daha iyi ama daha toksik olduğunu göstermiştir. Ne var ki, uzun dönem takip mümkün değildir ve şu anda tedavi standartı değildir. Ayrıca, son zamanlardaki ilk veriler daha sıklıkta doz kullanımının( her 3 hafta yerine her 2 hafta) daha iyi olduğunu göstermiştir. Ama bu henüz tedavi standartı olarak kabul edilmemiştir.
Evre I
Evre I meme kanseri kadınlarının %30’a kadarı yalnız cerrahi ile nüks göstermektedir. 1 santimden küçük tümörlü hastalar %92 oranında 10 yıllık hastalıksız sağ kalıma sahipler; 1-1.9 santim tümörlerde bu oran %78’dir. Mükemmel prognostik faktörlere sahip (1 santimden küçük tümörler, pozitif ER, nükleer derecesi 1, diploid, ve negatif Her-2-neu) hastalar muhtemelen adjuvan kemoterapi olmadan hormon tedavisiyle gözlemlenebilirler. Negatif-ER tümörlü hastalara kanıtlanmış etkili rejimle(bölümde daha sonra listelenen adjuvan tedavi rejimlerine bakınız) birlikte adjuvan kemoterapi yapılmalıdır. Pozitif-ER’li(1 santimden büyük tümörler, pozitif Her-2-neu, ve yüksek nükleer derece), yüksek risk prognostik faktörlü, menopoz öncesi hastalar için ekstra hormon manüplasyonu(over ablasyon ve/veya tamoksifen veya diğer etkili hormon ajanları) göz önüne alınarak adjuvan kemoterapi önerilebilir. Pozitif-ER menopoz sonrası meme kanseri hastaları için ilave kemoterapi (özellikle zayıf prognostik faktörlü hastalarda) göz önüne alınarak hormon tedavisi önerilebilir.
Evre II
Genel olarak, evre II hastalığı hastaların %35-55’inde nüksetme söz konusudur. Menopoz öncesi ve sonrası hastalar için adjuvan kemoterapi düşünülmelidir. Hormon reseptör, pozitif tümörlü hastalar da tamoksifen almalılar. Menapoz öncesi kadınlarda over ablasyon öz önünde tutulması gereken bir şeydir. Yaşlı ve zayıf performanslı hastalarda tek başına hormon tedavisi düşünülmelidir.
Evre III
Bu grupta, lokal veya bölgesel olarak ilerlemiş meme kanseri tedavisi için çok yönlü yaklaşım en iyi yaklaşım kabul edilmektedir çünkü 10 yıllık sağ kalım halen %20’nin altındadır. Evre IIIA. hastalar için daha düşük risk daha düş risk beklenmekte ve standart cerrahi ardından yapılan adjuvan kemoradyoterapi ve hormon tedavisi hastanın tercihi ve detaylı risk değerlendirmesi ve işlevselliğine dayalı olarak önerilebilir. Ne var ki, lokal olarak ilerlemiş meme kanseri hastalarda, müdahale edilemeyen IIIB evresi hastalıklarda, ve inflamatuvar meme kanserlerinde neoadjuvan tedavi en iyi yöntemdir. Son zamanlarda birkaç çalışma neoadjuvan ve adjuvan tedaviyi karşılaştırmıştır ve ilk sonuçlar yanıt veren hastalarda hastalıksız sağ kalıma yararlı olduğu izlenimini vermektedir. Ayrıca, meme korunmasında mutlak %10 artış olmuştur. Şu anda kesin bir tedavi standartı bulunmamaktadır fakat, antrasiklin bazlı kemoterapi en iyi başlangıç seçenektir. Çoğu rejimler taksan içermektedir ve bazılarında ardışık olarak aktif ilaçlar eklenmektedir. Doksorubisin ve dosetaksel bileşimi yaygın bir neoadjuvan rejimdir, fakat uzun dönem sağ kalım ve toksisite verileri mevcut değildir. Evre III pozitif Her-2-neu hastalarda herseptin kullanımı klinik çalışmada etkinliği kanıtlanmıştır. İki siklus sonrası yanıtı ölçmek elverişli bir yaklaşımdır. Sonra, cerrahiyi yanıtı değerlendirmek 4 siklus kemoterapi yapılmalıdır.
Neoadjuvan tedavide hastaların yaklaşık %5’i ilerleme gösterir.
Evre IV
Çoğu evre IV hastalığı tedaviye duyarlıdır. Her ne kadar uzun dönem hastalıksız sağ kalım nadir olsa da, hastaların %10-20’sinde uzun dönemli tam remisyon görülebilir. Eğer viseral hastalık yok ise ve hormon reseptörler pozitif ise, etkili ajanlarla yapılan hormon tedavisi mükemmel bir ilk seçenektir. Tamoksifene başlangıç yanıtı gösteren ama sonradan nüks eden gösteren hastalar ilave hormonal müdahaleyle etkili biçimde kurtarılabilirler. Mevcut yeni ilaçlar Anastrozol, Letrozol ve Eksemestandır. Antiöstrojen tedavisi sonrası hastalık ilerlemesi gösteren menopoz
onrası kadınlarda pozitif hormon reseptörlü meme kanseri tedavisi için fulvestran enjeksiyon gerekmektedir. Her ne kadar çok kısa süre sürse de, tamoksifen kaldırılmasında yanıtlar alınmıştır. Eğer akciğer veya hepatik metastaz dahil viseral hastalık mevcut ise veya hormon reseptörler negatif ise, kemoterapi önerilmektedir. Herseptin metastatik meme kanseri tedavisinde onaylanmış ilk monokolonal antikordur. Herseptin (antrasiklinlerle birleştirilmesi
önerilmemektedir) ve kemoterapi bileşimi hastalığın ilerlemesini 5.5 aydan 8.6 aya kadar uzatmıştır. Palyasyon setinde lokal hastalık kontrolü ya cerrahi ile ya da radyoterapi ile sağlanabilir. Kemik hastalığı da ayrıca stronsiyum ve samaryum nükleer ilaç enjeksiyonu kullanımıyla hafifletilebilir. Bu ajanlarla yapılan tedaviden sonra bir miktar mylosupresyon beklenilmektedir. Yakın geçmişteki çalışmalar bisfofonatların hem kemik metastazındaki ağrıları iyileştirmede hem de yani kemik metastazını önlemede rolü bulunduğunu göstermiştir ve artık rutine girmiştir.
Nükseden Hastalık
Tedavi nadiren iyileştirici olsa da, nükseden meme kanseri çoğunlukla tedaviye duyarlıdır. Eğer hastalar hormon tedavisine yanıt vermezler ise, salvage kemoterapisi gerekebilir. Genel olarak, Metotreksat bazlı kemoterapide başarısız olan hastalarda antrasiklin veya taksanlı tedavi düşünülebilir. Kullanılabilen diğer ajanlar vinorelbin, gemsitabin, kapesitabin ve lipozomal doksorubisindir.
TAKİP
Meme kanserinin nüksetme doruk zamanı 2-5 yıl arasıdır. Beşinci yıldan sonra nüksetme riski düzenli olarak azalır ama hiçbir zaman sıfır olmaz. İlk 2 yıl içinde 3 ay aralıklı takip ve sonra 5 yıl
için 6 ay aralıklı ve daha sonrasında da yıllık muayene önerilir. Hastalar ayrıca rutin meme muayenesi ve yıllık mamografi yapmalılar. Tamamen sağlığı normal ve iyi hisseden hastalar için kan testi ve radyoloji muayenesine gerek yoktur. Tamoksifen kullanan hastalarda karaciğer fonksiyonu testi gerekir. Klinik araştırma protokolüne katılan veya yüksek risk nüksetme hastalığı olan kadınlarda yoğun takip gerekebilir.
DUKTAL KARSİNOMA IN SITU (DCIS)
DCIS, kanser hücrelerinin bazal membranı geçmeden meme duktusları ve meme lobüllerinde malign çoğalmalarıdır. Bu lezyonun artan orandaki teşhisi mamografi taramasının yaygın kullanımından kaynaklanmaktadır. DCIS elle hissedilebilir kitle, meme iltihabı veya Paget hastalığı biçiminde bulunabilir. Mamografide, DCIS sıklıkla kümelenmiş mikro kalsifikasyonlar biçiminde görünebilir; gerçi spiküle kütleler de DCIS olabilir. DCIS komedo ve komedo olmayan
alt türlere (kribriform, mikropapiller, katı veya yapışkan) ayrılır. Genel olarak, komedo türü daha yüksek çoğalma aktivitesine sahiptir ve daha çok mikro invazyonlarla bağlantılıdır. DCIS invazif kanser gelişiminin 10’cu yılında artan oranda %30’lik risk gösterir. DCIS hastalarının %98’inde mastektomi iyileştiricidir. Daha küçük DCIS alanları saptamanın sıklığı artış gösterdiğinden lumpektomi sonrası radyasyon en yaygın tercih edilen seçenektir. İpsilateral ve kontralateral meme tamoksifen meme kanseri riskini azaltır.
LOBÜLER KARSİNOMA IN SITU
Lobüler karsinoma in situ spesifik mamografik ve klinik işaretlerin ikisinden de yoksundur. Küçük tekdüze yuvarlak oval hücrelerin katı çoğalımından oluşur ve çoğalma hızı yavaştır. Bu lezyon sıklıkla multisentriktir(%60-80) ve bilateraldir. Çalışmalar genel popülasyona kıyasla bu hastalarda 7 kat daha fazla meme kanseri gelişme riski bulunduğunu göstermektedir ve bu risk biyopsi olan ve kontralateral memelerde eşittir. Tedavi seçenekleri yüksek risk kategorisindeki kalıtsal ailesel meme kanseri kadınlarındakine benzer yakın gözlem gerektirmektedir. Bilateral sade mastektomi buna alternatif olabilir. Bu hastalıkların tedavisinde radyoterapinin herhangi rolü bilinmemektedir.
Yorumlar
Yorum Gönder