Mide Kanseri
EPİDEMİYOLOJİ
Mide kanserleri gastroözofageal bağlantı ile pilor arasındaki alandan ortaya çıkan herhangi bir habis tümörlerdir. Adenokarsinom, olguların %90-95’ini oluşturan en yaygın histolojidir. Dünya genelinde, mide kanseri en yaygın ikinci kanserdir, olguların %40’ı Çin’de ortaya çıkmaktadır. ABD dahil gelişmiş ülkelerde insidans ve ölüm oranı azalmaktadır. Distal özofagus mide kanseri ABD’de azalmaktadır, oysa kardia ve gastroözofageal bileşle kanserleri artmaktadır. 2003’te ABD’de yaklaşık 24,200 yeni mide kanseri olgu sayısı teşhis edilecek ve yaklaşık olarak 12,100 ölüm olacaktır.
ETİYOLOJİ
Mide kanserinin belirgin etiyolojisi bilinmemektedir. İleri yaş ve erkek cinsiyeti risk faktörleridir. Meyve ve sebzelerin az tüketimi, tuz ve nitratların yüksek tüketimi daha yüksek mide kanseri insidansıyla ilişkilidir. Kereste, nikel, lastik ve kömür ürünleri işlenmesindeki maruziyetler da insidans oranı artmaktadır. Diğer maruziyetler şunlardır: A kan grubu, mide rezeksiyonu geçmişi, Helicobacter pylori enfeksiyonu, ailesel polipozis, Menetrier hastalığı ve pernisiyöz anemi. Mide kanseri hastalarının %60’ında p53 geni anomalisi, %50’sinde ise APC geni anomalisi bulunmuştur.
KLİNİK BELİRTİLER
Mide kanseri gelişmiş evreye ulaşana kadar genellikle az klinik belirti ve semptomlara rastlanılır. Çoğu semptomlar belirsizdir ve anoreksi, kusma, kilo kaybı ve ağrıyı içerir. Hastaların yaklaşık %10’unda hematemezis mevcuttur. Asitler, hepatomegali, palpe edilebilir rektum kütleleri (Blumer’in rektum tabakası), supraklavikuler fossa nodları (Virchow nodülü) veya aksilla ve umbilikteki( periumibilik Sister MMary Joseph nodülü) nodüller metastatik hastalığa işaret edebilir.
EVRELEME
Biyopsili üst endoskopi en faydalı prognostik yöntemdir. Eğer mümkünse, endoskopik ultrason tümör evresi ve lokal lenf nodu tutulumunun belirlenmesinde en kesin sonucu sağlayabilir. Baryum çalışmaları tamamlayıcı bilgiler sağlayabilir. Lokal hastalık uzantısı ve uzak metastaz ölçümleri için toraks, abdomen ve pelvis bilgisayar tomografisi yapılmalıdır. Kemik ağrısı veya yüksek alkalin fosfatazı olan herhangi hasta için kemik taraması yapılmalıdır.
PROGNOZ
Prognoz, nodül tutulumu ve mide duvarı ötesine doğrudan tümör genişlemesi gibi tümör kapsamıyla bağlantılıdır. Bazı mide kanseri hastaları (%10-15) lokalize hastalığa ve nispeten avantajlı prognoza sahiptirler. Hastaların %50’sinden fazlasında lokalize mide kanseri iyileştirilebilir. Yayılmış hastalıklar için 5 yıllık sağ kalım neredeyse sıfırdır. Yüksek düzeyde VEGF ve periton yıkamalarda karsinoembriyonik antikorların mevcudiyeti, anöploidi, ve yüksek
intratümöral seviyede dihidropirimidin dehidrogenozlar; bunların hepsi kötü prognoza sahipler.
EVRELEME SINIFLANDIRMASI
TNM Sınıflandırması:
Primer tümör (T)
• TX: Primer tümör belirlenemez
• T0: Herhangi primer tümör bulgusu bulunmuyor
• Tis: Karsinoma in situ: lamina propria invazyonsuz intraepitelial
tümör
• T1: Tümör lamina propria veya alt mukozayı işgal eder
• T2: Tümör kas propria veya subserozayı invaze eder (Bir T2 tümörü kas propia’ya ve oradan genişleyerek gastrokolik veya gastrohepatik ligamanlara veya büyük veya küçük omentum içine bu yapıları kaplayan viseral peritonu delmeden girebilir. Eğer mide ligamanlarını veya omentumu kaplayan viseral peritonumda delinme olursa bu tümör T3 olarak sınıflandırılmalıdır.)
T3: Tümör komşu yapıları invaze etmeden serozaya (viseral peritonum) girebilir. (Midenin komşu yapıları şunlardır: dalak, transvers kolon, karaciğer, diyafram, pankreas, mide duvarı, adrenal bezi, böbrek, ince bağırsak, ve retroperitonum. Duodenum veya özofagusa mideyi de kapsayarak yapılan intramural genişleme en büyük invazyonun derinliğine göre sınıflandırılır.)
T4: Tümör komşu yapıları işgal eder. (Duodenum veya özofagusa mideyi de kapsayarak yapılan intramural genişleme en büyük invazyonun derinliğine göre sınıflandırılır.)
Bölgesel Lenf Nodları (N)
Bölgesel lenf nodları küçük ve büyük kurvatür boyunca yerleşen perigastrik nodlar, sol midedeki nodlar, yaygın hepatik, çöliak ve splenik damarlardır. Patolojik lenf nodu (Pn) ölçümü için bölgesel lenfadektonomi numunesi en az 15 lenf nodu içermelidir. Hepatoduodenal, retropankreatik, mesenterik ve paraortik gibi diğer intraabdominal lenf nodlarının tutulumu uzak metastaz olarak sınıflandırılmaktadır.
• NX: Bölgesel lenf nodları belirlenemez
• N0: Herhangi bölgesel lenf nodu metastazı bulunmuyor
• N1: 1-6 bölgesel lenf nodlarında metastaz mevcut
• N2: 7-15 bölgesel lenf nodlarındametastaz mevcut
• N3: 15’ten fazla bölgesel lenf nodülünde metastaz mevcut
Uzak Metastaz (M)
• MX: Uzak metastaz belirlenemez
• M0: Herhangi uzak metastaz bulunmuyor
• M1: Uzak metastaz mevcut
Kanser Evre Gruplandırmasında American Joint Committee
Evre O
• Tis, N0, M0
Evre IA
• T1, N0, M0
Evre IB
• T1, N1, M0
• T2, N0, M0
Evre II
• T1, N2, M0
• T2, N1, M0
• T3, N0, M0
Evre IIIA
• T2, N2, M0
• T3, N1, M0
• T4, N0, M0
Evre IIIB
• T3, N2, M0
Evre IV
• T4, N1, M0
• T1, N3, M0
• T2, N3, M0
• T3, N3, M0
• T4, N2, M0
• T4, N3, M0
• Herhangi T, herhangi N, M1
TEDAVİ
Genel
Mümkün olduğunda primer tümörün rezeksiyonu mide kanserinin bilinen tek iyileştirici tedavisidir. Yöntemler total gastrektomi ve Billroth I (gastroduodenektomi) veya Billroth II (gastrojejunektomi) anastomoz ile yapılan kısmi distal gastrektomidir. İleri evre IV hastalıklarının palyasyonu için cerrahi rezeksiyon veya bypas yapılabilir. Bu yöntemlerin hepsinde bölgesel lenfadenektomi tavsiye edilir ama splenektomi rutin değildir. Geniş veya metastatik mide kanserli hastalarda kanama, tıkanma veya ağrıyı kontrol etmek için palyatif mide rezeksiyonu gerekebilir. Cerrahi sonrası adjuvan kemoterapinin tek başına yararı yoktur. Ne var ki, yapılan Intergroup Studu INT-0116 çalışmasından elde edilen veriler, tam cerrahi rezeksiyon sonrasında modern radyoterapi teknikleri, lökovorin ve 5-Flurourasil kullanılarak yapılan adjuvan kemoterapiyi desteklemektedir (Tablo 1B.12). INT-0116, adjuvan bileşimli kemoradyoterapiye randomize 556 hasta alınmıştır. Bu grup hastalarda median sağ kalım belirgin biçimde artmıştır (27 aya karşı 36 ay). Bu sonuçlar tedavi standartını adjuvan bileşimli kemoradyoterapi olarak değiştirmiştir.
Evreye göre Tedaviler
0.Evre: Lenfadenektomi ve gastrektomi
I.Evre: Proksimal subtotal gastrektomi veya total gastrektomi yapılır; (eğer lezyon kardiayı tutuyorsa) her ikisi de distal özofagektomi ile yapılır Veya (eğer mideye difüz olarak karışıyorsa ve mide gövdesinde ortaya çıkıyor ve kardianın veya distal antrumun 6 santim kadar içine giriyorsa)Total gastrektomi Artı Bölgesel lenfadenektomi tavsiye edilmektedir. Pozitif nodüllü(T1N1) ve kas invazif(T2N0) hastalıklı hastalarda ameliyat sonrası kemoradyoterapi önerilmektedir.
Evre. II: I.Evredeki benzer cerrahi yöntemler artı ameliyat sonrası kemoradyoterapi yapılır.
Evre. III: Cerrahi keşif sırasında geniş nodal tutuluma sahip olmayan hastalarla sınırlı olmak üzere iyileştirici cerrahi yöntemle radikal cerrahi artı cerrahi sonrası kemoradyoterapi yapılır.
Evre. IV: M0 hastalığı: Mümkünse radikal cerrahi artı cerrahi sonrası kemoradyoterapi
M1 hastalığı: Mümkünse klinik çalışma veya semptomlarda hafifleme veya nadiren sürekli remisyon gösteren palyatif kemoterapi düşünülmeli, performansı iyi hastalarda DCF’de son zamanlarda standarta girmiştir. Herhangi bir tek kemoterapi rejimi üstün olarak kanıtlanamamıştır. DCF ile 9 ayı ve EOX ile median sağ kalım 11 ayı geçmiştir. Seçenekler şunlardır:
Flourasil, tek ajan
FAM: flourasil+doksorubisin+mitosimin C
FAP: flourasil+doksorubisin+sisplatin
ELF: etoposid+lökovorin+flourasil
ECF: epirubisin+sisplatin+flourasil
PELF: sisplatin+epidoksorubisin+lökovorin+flourasil ile glutatyon ve filgrastim
FAMTX: flourasil+doksorubisin+metotreksat
FUP: flourasil+sisplatin
EAP: etoposid+doksorubisin+sisplatin
EOX: epirubisin+okzaliplatin+kapesitabin
DCF: dosetaksel+sisplatin+flourasil
Kanama, ağrı ve tıkanmanın diğer palyatif ölçümleri şunlardır: endoskopik lazer terapi, endoluminal stent yerleştirme, palyatif radyoterapisi, ve palyatif rezeksiyon.
EPİDEMİYOLOJİ
Mide kanserleri gastroözofageal bağlantı ile pilor arasındaki alandan ortaya çıkan herhangi bir habis tümörlerdir. Adenokarsinom, olguların %90-95’ini oluşturan en yaygın histolojidir. Dünya genelinde, mide kanseri en yaygın ikinci kanserdir, olguların %40’ı Çin’de ortaya çıkmaktadır. ABD dahil gelişmiş ülkelerde insidans ve ölüm oranı azalmaktadır. Distal özofagus mide kanseri ABD’de azalmaktadır, oysa kardia ve gastroözofageal bileşle kanserleri artmaktadır. 2003’te ABD’de yaklaşık 24,200 yeni mide kanseri olgu sayısı teşhis edilecek ve yaklaşık olarak 12,100 ölüm olacaktır.
ETİYOLOJİ
Mide kanserinin belirgin etiyolojisi bilinmemektedir. İleri yaş ve erkek cinsiyeti risk faktörleridir. Meyve ve sebzelerin az tüketimi, tuz ve nitratların yüksek tüketimi daha yüksek mide kanseri insidansıyla ilişkilidir. Kereste, nikel, lastik ve kömür ürünleri işlenmesindeki maruziyetler da insidans oranı artmaktadır. Diğer maruziyetler şunlardır: A kan grubu, mide rezeksiyonu geçmişi, Helicobacter pylori enfeksiyonu, ailesel polipozis, Menetrier hastalığı ve pernisiyöz anemi. Mide kanseri hastalarının %60’ında p53 geni anomalisi, %50’sinde ise APC geni anomalisi bulunmuştur.
KLİNİK BELİRTİLER
Mide kanseri gelişmiş evreye ulaşana kadar genellikle az klinik belirti ve semptomlara rastlanılır. Çoğu semptomlar belirsizdir ve anoreksi, kusma, kilo kaybı ve ağrıyı içerir. Hastaların yaklaşık %10’unda hematemezis mevcuttur. Asitler, hepatomegali, palpe edilebilir rektum kütleleri (Blumer’in rektum tabakası), supraklavikuler fossa nodları (Virchow nodülü) veya aksilla ve umbilikteki( periumibilik Sister MMary Joseph nodülü) nodüller metastatik hastalığa işaret edebilir.
EVRELEME
Biyopsili üst endoskopi en faydalı prognostik yöntemdir. Eğer mümkünse, endoskopik ultrason tümör evresi ve lokal lenf nodu tutulumunun belirlenmesinde en kesin sonucu sağlayabilir. Baryum çalışmaları tamamlayıcı bilgiler sağlayabilir. Lokal hastalık uzantısı ve uzak metastaz ölçümleri için toraks, abdomen ve pelvis bilgisayar tomografisi yapılmalıdır. Kemik ağrısı veya yüksek alkalin fosfatazı olan herhangi hasta için kemik taraması yapılmalıdır.
PROGNOZ
Prognoz, nodül tutulumu ve mide duvarı ötesine doğrudan tümör genişlemesi gibi tümör kapsamıyla bağlantılıdır. Bazı mide kanseri hastaları (%10-15) lokalize hastalığa ve nispeten avantajlı prognoza sahiptirler. Hastaların %50’sinden fazlasında lokalize mide kanseri iyileştirilebilir. Yayılmış hastalıklar için 5 yıllık sağ kalım neredeyse sıfırdır. Yüksek düzeyde VEGF ve periton yıkamalarda karsinoembriyonik antikorların mevcudiyeti, anöploidi, ve yüksek
intratümöral seviyede dihidropirimidin dehidrogenozlar; bunların hepsi kötü prognoza sahipler.
EVRELEME SINIFLANDIRMASI
TNM Sınıflandırması:
Primer tümör (T)
• TX: Primer tümör belirlenemez
• T0: Herhangi primer tümör bulgusu bulunmuyor
• Tis: Karsinoma in situ: lamina propria invazyonsuz intraepitelial
tümör
• T1: Tümör lamina propria veya alt mukozayı işgal eder
• T2: Tümör kas propria veya subserozayı invaze eder (Bir T2 tümörü kas propia’ya ve oradan genişleyerek gastrokolik veya gastrohepatik ligamanlara veya büyük veya küçük omentum içine bu yapıları kaplayan viseral peritonu delmeden girebilir. Eğer mide ligamanlarını veya omentumu kaplayan viseral peritonumda delinme olursa bu tümör T3 olarak sınıflandırılmalıdır.)
T3: Tümör komşu yapıları invaze etmeden serozaya (viseral peritonum) girebilir. (Midenin komşu yapıları şunlardır: dalak, transvers kolon, karaciğer, diyafram, pankreas, mide duvarı, adrenal bezi, böbrek, ince bağırsak, ve retroperitonum. Duodenum veya özofagusa mideyi de kapsayarak yapılan intramural genişleme en büyük invazyonun derinliğine göre sınıflandırılır.)
T4: Tümör komşu yapıları işgal eder. (Duodenum veya özofagusa mideyi de kapsayarak yapılan intramural genişleme en büyük invazyonun derinliğine göre sınıflandırılır.)
Bölgesel Lenf Nodları (N)
Bölgesel lenf nodları küçük ve büyük kurvatür boyunca yerleşen perigastrik nodlar, sol midedeki nodlar, yaygın hepatik, çöliak ve splenik damarlardır. Patolojik lenf nodu (Pn) ölçümü için bölgesel lenfadektonomi numunesi en az 15 lenf nodu içermelidir. Hepatoduodenal, retropankreatik, mesenterik ve paraortik gibi diğer intraabdominal lenf nodlarının tutulumu uzak metastaz olarak sınıflandırılmaktadır.
• NX: Bölgesel lenf nodları belirlenemez
• N0: Herhangi bölgesel lenf nodu metastazı bulunmuyor
• N1: 1-6 bölgesel lenf nodlarında metastaz mevcut
• N2: 7-15 bölgesel lenf nodlarındametastaz mevcut
• N3: 15’ten fazla bölgesel lenf nodülünde metastaz mevcut
Uzak Metastaz (M)
• MX: Uzak metastaz belirlenemez
• M0: Herhangi uzak metastaz bulunmuyor
• M1: Uzak metastaz mevcut
Kanser Evre Gruplandırmasında American Joint Committee
Evre O
• Tis, N0, M0
Evre IA
• T1, N0, M0
Evre IB
• T1, N1, M0
• T2, N0, M0
Evre II
• T1, N2, M0
• T2, N1, M0
• T3, N0, M0
Evre IIIA
• T2, N2, M0
• T3, N1, M0
• T4, N0, M0
Evre IIIB
• T3, N2, M0
Evre IV
• T4, N1, M0
• T1, N3, M0
• T2, N3, M0
• T3, N3, M0
• T4, N2, M0
• T4, N3, M0
• Herhangi T, herhangi N, M1
TEDAVİ
Genel
Mümkün olduğunda primer tümörün rezeksiyonu mide kanserinin bilinen tek iyileştirici tedavisidir. Yöntemler total gastrektomi ve Billroth I (gastroduodenektomi) veya Billroth II (gastrojejunektomi) anastomoz ile yapılan kısmi distal gastrektomidir. İleri evre IV hastalıklarının palyasyonu için cerrahi rezeksiyon veya bypas yapılabilir. Bu yöntemlerin hepsinde bölgesel lenfadenektomi tavsiye edilir ama splenektomi rutin değildir. Geniş veya metastatik mide kanserli hastalarda kanama, tıkanma veya ağrıyı kontrol etmek için palyatif mide rezeksiyonu gerekebilir. Cerrahi sonrası adjuvan kemoterapinin tek başına yararı yoktur. Ne var ki, yapılan Intergroup Studu INT-0116 çalışmasından elde edilen veriler, tam cerrahi rezeksiyon sonrasında modern radyoterapi teknikleri, lökovorin ve 5-Flurourasil kullanılarak yapılan adjuvan kemoterapiyi desteklemektedir (Tablo 1B.12). INT-0116, adjuvan bileşimli kemoradyoterapiye randomize 556 hasta alınmıştır. Bu grup hastalarda median sağ kalım belirgin biçimde artmıştır (27 aya karşı 36 ay). Bu sonuçlar tedavi standartını adjuvan bileşimli kemoradyoterapi olarak değiştirmiştir.
Evreye göre Tedaviler
0.Evre: Lenfadenektomi ve gastrektomi
I.Evre: Proksimal subtotal gastrektomi veya total gastrektomi yapılır; (eğer lezyon kardiayı tutuyorsa) her ikisi de distal özofagektomi ile yapılır Veya (eğer mideye difüz olarak karışıyorsa ve mide gövdesinde ortaya çıkıyor ve kardianın veya distal antrumun 6 santim kadar içine giriyorsa)Total gastrektomi Artı Bölgesel lenfadenektomi tavsiye edilmektedir. Pozitif nodüllü(T1N1) ve kas invazif(T2N0) hastalıklı hastalarda ameliyat sonrası kemoradyoterapi önerilmektedir.
Evre. II: I.Evredeki benzer cerrahi yöntemler artı ameliyat sonrası kemoradyoterapi yapılır.
Evre. III: Cerrahi keşif sırasında geniş nodal tutuluma sahip olmayan hastalarla sınırlı olmak üzere iyileştirici cerrahi yöntemle radikal cerrahi artı cerrahi sonrası kemoradyoterapi yapılır.
Evre. IV: M0 hastalığı: Mümkünse radikal cerrahi artı cerrahi sonrası kemoradyoterapi
M1 hastalığı: Mümkünse klinik çalışma veya semptomlarda hafifleme veya nadiren sürekli remisyon gösteren palyatif kemoterapi düşünülmeli, performansı iyi hastalarda DCF’de son zamanlarda standarta girmiştir. Herhangi bir tek kemoterapi rejimi üstün olarak kanıtlanamamıştır. DCF ile 9 ayı ve EOX ile median sağ kalım 11 ayı geçmiştir. Seçenekler şunlardır:
Flourasil, tek ajan
FAM: flourasil+doksorubisin+mitosimin C
FAP: flourasil+doksorubisin+sisplatin
ELF: etoposid+lökovorin+flourasil
ECF: epirubisin+sisplatin+flourasil
PELF: sisplatin+epidoksorubisin+lökovorin+flourasil ile glutatyon ve filgrastim
FAMTX: flourasil+doksorubisin+metotreksat
FUP: flourasil+sisplatin
EAP: etoposid+doksorubisin+sisplatin
EOX: epirubisin+okzaliplatin+kapesitabin
DCF: dosetaksel+sisplatin+flourasil
Kanama, ağrı ve tıkanmanın diğer palyatif ölçümleri şunlardır: endoskopik lazer terapi, endoluminal stent yerleştirme, palyatif radyoterapisi, ve palyatif rezeksiyon.
Yorumlar
Yorum Gönder