Özefagus Kanseri
EPİDEMİYOLOJİ
ABD’de 2003’te tahmini 13,900 yeni olgu sayısı (10,600 erkek ve 3,300 kadın) ve 13,000 ölüm beklenmektedir. Adenokarsinom ve yassı hücreli karsinom en yaygın iki hücre türüdür. ABD ve gelişmiş ülkelerde 1990’dan beri adenokarsinom olgu sayısı yassı hücreliye göre daha baskındır. Adenokarsinom beyazlarda, yassı hücreli ise Afrikalı Amerikalılarda daha yaygındır. Tüm ırk ve cinsiyetlerde olgu oranı yaşla birlikte artış gösterir.
ETİYOLOJİ
Gelişmiş ülkelerde çok miktarda alkol ve sigara tüketimi özofagus kanseri oranını önemli ölçüde artırmaktadır. Tütün ve alkol bileşimi ise daha da fazla risk üretir. Meyve ve sebze tüketimi insidansı azaltır. Özofagus kanseri gelişimini artırdığı düşünülen diğer faktörler şunlardır: tylosis, akalazia, Baret özofagusu, kostik maddeler, özofagus pilileri ve divertikül ve bazı bulaşıcı organizmalar (insan papilloma virüsü ve Helicobacter pylori).
KLİNİK BELİRTİLER
Kilo kaybı ve disfaji çoğu hastalarda(%40-90) bulunan semptomlardır.Daha gelişmiş hastalıkla ilgili diğer semptomlar şunlardır:kaşeksi, odinofaji, kemik ağrısı, hematemez, melena, öksürük,
kusma, sinir paralizisi (nükseden larinjel sinir), plevral efüzyon, asitler ve superior vena kava sendromu.
EVRELEME
Geçmiş ve fizik, toraks radyografisi ve özofageal görüntüleme çalışması ölçümlerde uygun başlangıç adımlardır. Bazı yazarlar özofagoskopiye başlamadan önce baryum yutmayı teklif ederler. Ne var ki, özofagoskopi çoğu yerde mümkün olduğundan uygun bir ilk görüntüleme çalışmasıdır. Ültrasonlu özofagoskopi tümör yerinin belirlenmesini, intramural metastaz varlığını ve histolojik doğrulama için biyopsi sağlar. Eğer metastatik hastalıktan şüphe ediliyorsa, göğsün ve abdomenin bilgisayar tomografisi temin edilir. Klinik semptomlar ihtiyaç gerektiriyorsa kemik taraması ve bronşoskop yapılır. Pozitron emisyon tomografisi hem diyagnoz hem takipte faydalı olabilir. Yakın zaman geçmişteki çalışmalarda pozitron emisyon tomografisi daha önce tanımlı olmayan metastat hastalık saptamıştır. Cerrahi adaylar için pulmonar fonksiyon testi (PFT) tahsis edilir.
Özofageal Evreleme
TNM Tanımları
Primer Tümör(T)
• TX: Primer tümör belirlenemez
• T0: Herhangi tümör bulgusu bulunmuyor
• Tis: Karsinoma in situ
• T1: Tümör lamina propria veya alt mukozayı istila eder
• T2: Tümör muscularis propria’yi istila eder
• T3: Tümör adventisiayı invaze eder
• T4: Tümör komşu yapıları invaze eder
Bölgesel lenf nodlarıN)
• NX: Bölgesel lenf nodları belirlenemez
• N0: Bölgesel lenf nodları metastazı bulunmuyor
• N1: Bölgesel lenf nodları metastazı
Uzak metastaz(M)
• MX: Uzak metastaz belirlenemez
• M0: Uzak metastaz bulunmuyor
• M1: Uzak metastaz
• Alt torasik özofagus tümörleri:
• M1a: Çöliak lenf nodlarında metastaz
• M1b: Diğer uzak metastazlar
• Midtorasik özofagus tümörleri:
• M1a: Uygulanamaz
• M1b: Bölgesel olmayan lenf nodları ve/veya diğer
uzak metastazlar
• Üst torasik özofagus tümörleri
• M1a: Servikal lenf nodlarına metastaz
• M1b: Diğer uzak metastazlar
Midtorasik özofagus tümörleri için sadece M1b’yi kullanın(bölgesel olmayan lenf nodlarındaki metastazlı bu tümörler diğer uzak yerlerdeki metastazlarla eşit oranda kötü prognoza sahipler).
Kanser Evre Gruplandırmasında American Joint Committee
0.Evre
• Tis, N0, M0
I.Evre
• T1, N0, M0
IIA.Evre
• T2, N0, M0
• T3, N0, M0
IIB.Evre
• T1, N1, M0
• T2, N1, M0
III.Evre
• T3, N1, M0
• T4, herhangi N, M0
IV.Evre
• Herhangi T, herhangi N, M1
IVA.Evre
• Herhangi T, herhangi N, M1a
IVB.Evre
• Herhangi T, herhangi N, M1b
PROGNOZ
ABD’de, özofagus kanseri Afrika kökenli Amerikan erkeklerde kanser ölümlerinin 4’üncü önde gelen nedenidir ve beyaz erkeklerde 10’uncu en yaygın kanser ölümü nedenidir. Ölüm oranı neredeyse insidans oranına eşittir. Son SEER çalışmasına göre tüm ırk ve evrelerde 5 yıllık sağ kalım oranı %13,7’dir ama 1975’den bu yana %4.1 oranında iyileşme olmuştur. Karşıt prognostik faktörler şunlardır: tümör uzunluğu, penetrasyon derinliği, lenf nodu metastazı varlığı, ve tedavi öncesinde %10’dan fazla kilo kaybı.
TEDAVİ
Genel
Cerrahi rezeksiyon, lokal veya bölgesel hastalıkların tedavisinde dayanak noktası olarak kalmaktadır ve iyileştirme için en iyi şansa sahiptir. İyileşme oranları düşüktür, yalnız cerrahide %5-20 ve yalnız radyoterapide yaklaşık olarak %6’dır. Hafifleştirici tedavide rol oynayabilse de yalnız kemoterapi etkili bir iyileştirme metodu değildir.
Cerrahi müdahale
Rezeksiyon başlıca olarak tümörün konumuna, histolojiye ve pallasyona bağlıdır. Radyoterapi veya cerrahi tedavi tek bir tedavi tercihi olarak nodal mestastazı olmayan özofagusla (başlıca 0, I
evreleri ve nadiren IIA evresi) sınırlıdır. Lokalize hastalık için servikal anostomozlu total özofagektomi veya azigos damarı üzerinde intratorasik özofageal anastomoz seçenekleri vardır. Lenf nodu tutumlu daha ileri hastalıklar için fazla tartışma mevcuttur. Japonya’da intratorasik özofajektomi (proksimal ve orta kısımlar) yassı hücreli karsinomlar için genellikle uygulanan yöntemdir. Özofajektomi, servikal mediastinal ve abdominal lenf nodunu içine alan lenfadektonomi tercih edilir. ABD’de belirgin histoloji olarak özofageal karsinom başlıca adenokarsinom ile merkezden uzak özofagusu içerir. Cerrahi çalışmalar radikal lenfadenoktomi (servik lenf nodlarını içermeden) ile total özofajektomiyi desteklemektedir.
Kemoterapi
Lokalize hastalıklarda(I ve IIA evreleri), kemoterapi ve radyoterapi daha yüksek lokal kontrol ve genel sağkalım oranı göstermiştir (Tablo 1B.11). Kombine tarzlarda kullanılan kemoterapiler şunlardır: 5-flourasil ile mitomicin, 5-flourasil ile sisplatin ve 5 flourasil ile lökovorin. Kombine kemoradyoterapi sonrası cerrahi şu anda araştırılmaktadır ama ilk çalışmalar sağ kalımlarda herhangi artış göstermemekte ve ameliyat sonrası ölümlerde artış göstermektedir. Metastatik hastalarda yapılan küçük çalışmalar ameliyat öncesi kemoterapinin orta veya 2 yıllık sağ kalım oranlarında iyileştirme sağlamadığını göstermiştir.
0. Evre: Cerrahi
I. Evre: Cerrahi
IIA. Evre: Cerrahi, kemoradyoterapi veya ikisi de
IIB. Evre: Cerrahi, kemoradyoterapi veya ikisi de
III. Evre: T3 lezyonlarının rezeksiyonu veya kemoradyoterapi rezeksiyonu
IV.Evre: Palyatif tedavi
Palyatif Tedaviler
Özofageal stentler, eksternal radyoterapi, brakiterapi, lazer veya elektrokoagülasyon ve kombine kemoterapiler. Nadiren, cerrahi iyi performans statuslu hastalarda debulking için kullanılabilir.
EPİDEMİYOLOJİ
ABD’de 2003’te tahmini 13,900 yeni olgu sayısı (10,600 erkek ve 3,300 kadın) ve 13,000 ölüm beklenmektedir. Adenokarsinom ve yassı hücreli karsinom en yaygın iki hücre türüdür. ABD ve gelişmiş ülkelerde 1990’dan beri adenokarsinom olgu sayısı yassı hücreliye göre daha baskındır. Adenokarsinom beyazlarda, yassı hücreli ise Afrikalı Amerikalılarda daha yaygındır. Tüm ırk ve cinsiyetlerde olgu oranı yaşla birlikte artış gösterir.
ETİYOLOJİ
Gelişmiş ülkelerde çok miktarda alkol ve sigara tüketimi özofagus kanseri oranını önemli ölçüde artırmaktadır. Tütün ve alkol bileşimi ise daha da fazla risk üretir. Meyve ve sebze tüketimi insidansı azaltır. Özofagus kanseri gelişimini artırdığı düşünülen diğer faktörler şunlardır: tylosis, akalazia, Baret özofagusu, kostik maddeler, özofagus pilileri ve divertikül ve bazı bulaşıcı organizmalar (insan papilloma virüsü ve Helicobacter pylori).
KLİNİK BELİRTİLER
Kilo kaybı ve disfaji çoğu hastalarda(%40-90) bulunan semptomlardır.Daha gelişmiş hastalıkla ilgili diğer semptomlar şunlardır:kaşeksi, odinofaji, kemik ağrısı, hematemez, melena, öksürük,
kusma, sinir paralizisi (nükseden larinjel sinir), plevral efüzyon, asitler ve superior vena kava sendromu.
EVRELEME
Geçmiş ve fizik, toraks radyografisi ve özofageal görüntüleme çalışması ölçümlerde uygun başlangıç adımlardır. Bazı yazarlar özofagoskopiye başlamadan önce baryum yutmayı teklif ederler. Ne var ki, özofagoskopi çoğu yerde mümkün olduğundan uygun bir ilk görüntüleme çalışmasıdır. Ültrasonlu özofagoskopi tümör yerinin belirlenmesini, intramural metastaz varlığını ve histolojik doğrulama için biyopsi sağlar. Eğer metastatik hastalıktan şüphe ediliyorsa, göğsün ve abdomenin bilgisayar tomografisi temin edilir. Klinik semptomlar ihtiyaç gerektiriyorsa kemik taraması ve bronşoskop yapılır. Pozitron emisyon tomografisi hem diyagnoz hem takipte faydalı olabilir. Yakın zaman geçmişteki çalışmalarda pozitron emisyon tomografisi daha önce tanımlı olmayan metastat hastalık saptamıştır. Cerrahi adaylar için pulmonar fonksiyon testi (PFT) tahsis edilir.
Özofageal Evreleme
TNM Tanımları
Primer Tümör(T)
• TX: Primer tümör belirlenemez
• T0: Herhangi tümör bulgusu bulunmuyor
• Tis: Karsinoma in situ
• T1: Tümör lamina propria veya alt mukozayı istila eder
• T2: Tümör muscularis propria’yi istila eder
• T3: Tümör adventisiayı invaze eder
• T4: Tümör komşu yapıları invaze eder
Bölgesel lenf nodlarıN)
• NX: Bölgesel lenf nodları belirlenemez
• N0: Bölgesel lenf nodları metastazı bulunmuyor
• N1: Bölgesel lenf nodları metastazı
Uzak metastaz(M)
• MX: Uzak metastaz belirlenemez
• M0: Uzak metastaz bulunmuyor
• M1: Uzak metastaz
• Alt torasik özofagus tümörleri:
• M1a: Çöliak lenf nodlarında metastaz
• M1b: Diğer uzak metastazlar
• Midtorasik özofagus tümörleri:
• M1a: Uygulanamaz
• M1b: Bölgesel olmayan lenf nodları ve/veya diğer
uzak metastazlar
• Üst torasik özofagus tümörleri
• M1a: Servikal lenf nodlarına metastaz
• M1b: Diğer uzak metastazlar
Midtorasik özofagus tümörleri için sadece M1b’yi kullanın(bölgesel olmayan lenf nodlarındaki metastazlı bu tümörler diğer uzak yerlerdeki metastazlarla eşit oranda kötü prognoza sahipler).
Kanser Evre Gruplandırmasında American Joint Committee
0.Evre
• Tis, N0, M0
I.Evre
• T1, N0, M0
IIA.Evre
• T2, N0, M0
• T3, N0, M0
IIB.Evre
• T1, N1, M0
• T2, N1, M0
III.Evre
• T3, N1, M0
• T4, herhangi N, M0
IV.Evre
• Herhangi T, herhangi N, M1
IVA.Evre
• Herhangi T, herhangi N, M1a
IVB.Evre
• Herhangi T, herhangi N, M1b
PROGNOZ
ABD’de, özofagus kanseri Afrika kökenli Amerikan erkeklerde kanser ölümlerinin 4’üncü önde gelen nedenidir ve beyaz erkeklerde 10’uncu en yaygın kanser ölümü nedenidir. Ölüm oranı neredeyse insidans oranına eşittir. Son SEER çalışmasına göre tüm ırk ve evrelerde 5 yıllık sağ kalım oranı %13,7’dir ama 1975’den bu yana %4.1 oranında iyileşme olmuştur. Karşıt prognostik faktörler şunlardır: tümör uzunluğu, penetrasyon derinliği, lenf nodu metastazı varlığı, ve tedavi öncesinde %10’dan fazla kilo kaybı.
TEDAVİ
Genel
Cerrahi rezeksiyon, lokal veya bölgesel hastalıkların tedavisinde dayanak noktası olarak kalmaktadır ve iyileştirme için en iyi şansa sahiptir. İyileşme oranları düşüktür, yalnız cerrahide %5-20 ve yalnız radyoterapide yaklaşık olarak %6’dır. Hafifleştirici tedavide rol oynayabilse de yalnız kemoterapi etkili bir iyileştirme metodu değildir.
Cerrahi müdahale
Rezeksiyon başlıca olarak tümörün konumuna, histolojiye ve pallasyona bağlıdır. Radyoterapi veya cerrahi tedavi tek bir tedavi tercihi olarak nodal mestastazı olmayan özofagusla (başlıca 0, I
evreleri ve nadiren IIA evresi) sınırlıdır. Lokalize hastalık için servikal anostomozlu total özofagektomi veya azigos damarı üzerinde intratorasik özofageal anastomoz seçenekleri vardır. Lenf nodu tutumlu daha ileri hastalıklar için fazla tartışma mevcuttur. Japonya’da intratorasik özofajektomi (proksimal ve orta kısımlar) yassı hücreli karsinomlar için genellikle uygulanan yöntemdir. Özofajektomi, servikal mediastinal ve abdominal lenf nodunu içine alan lenfadektonomi tercih edilir. ABD’de belirgin histoloji olarak özofageal karsinom başlıca adenokarsinom ile merkezden uzak özofagusu içerir. Cerrahi çalışmalar radikal lenfadenoktomi (servik lenf nodlarını içermeden) ile total özofajektomiyi desteklemektedir.
Kemoterapi
Lokalize hastalıklarda(I ve IIA evreleri), kemoterapi ve radyoterapi daha yüksek lokal kontrol ve genel sağkalım oranı göstermiştir (Tablo 1B.11). Kombine tarzlarda kullanılan kemoterapiler şunlardır: 5-flourasil ile mitomicin, 5-flourasil ile sisplatin ve 5 flourasil ile lökovorin. Kombine kemoradyoterapi sonrası cerrahi şu anda araştırılmaktadır ama ilk çalışmalar sağ kalımlarda herhangi artış göstermemekte ve ameliyat sonrası ölümlerde artış göstermektedir. Metastatik hastalarda yapılan küçük çalışmalar ameliyat öncesi kemoterapinin orta veya 2 yıllık sağ kalım oranlarında iyileştirme sağlamadığını göstermiştir.
0. Evre: Cerrahi
I. Evre: Cerrahi
IIA. Evre: Cerrahi, kemoradyoterapi veya ikisi de
IIB. Evre: Cerrahi, kemoradyoterapi veya ikisi de
III. Evre: T3 lezyonlarının rezeksiyonu veya kemoradyoterapi rezeksiyonu
IV.Evre: Palyatif tedavi
Palyatif Tedaviler
Özofageal stentler, eksternal radyoterapi, brakiterapi, lazer veya elektrokoagülasyon ve kombine kemoterapiler. Nadiren, cerrahi iyi performans statuslu hastalarda debulking için kullanılabilir.
Yorumlar
Yorum Gönder