SÜRRENAL HASTALIKLARINDA CERRAHİYE HAZIRLIK
Hipokortizolemi
Ciddi akut stresler sırasında (major cerrahi, sepsis, travma, yanık gibi durumlarda)
immun sistem hipotalamo-pituiter-adrenal (HPA) aksı uyarır Stres sırasında
kortizol sekresyonu normal günlük üretimin 5-10 katına çıkabilir. Diürnal
ritm kaybolur. Cerrahiden sonraki ilk 24 saat içinde kortizol sekresyonu 200
mg/gün’ ü nadiren aşar. Plazma kortizol konsantrasyonları komplikasyonsuz cerrahiden
sonraki 24-48 saat içinde pek çok hastada normale gelir (1,11,12).
Sekonder hipokortizolemisi mevcut hastalar major cerrahi
girişime nasıl hazırlanır?
HPA eksenindeki patolojilere bağlı sekonder hipokortizolemik olduğu bilinen
hastalarda major cerrahi girişimlerde uygulanacak glukokortikoid (GLK)
protokolü şu şekildedir:
Operasyon sabahı premedikasyon esnasında 100 mg hidrokortizon intramuskuler
(im) veya intravenöz (iv) yolla, operasyon süresince 100 mg hidrokortizon
infüzyon şeklinde, operasyon tamamlandıktan sonra 6 saatlik aralıklarla
25-50 mg hidrokortizon iv olarak uygulanır. Böylece operasyon günü toplam
300 mg/gün hidrokortizon uygulanır. Cushing hastalığı dışındaki vakalarda
doz her gün % 50 oranında azaltılır ve 3-5 gün içerisinde idame dozlara ulaşılır.
Cushing hastalığı nedeni ile opere edilen vakalarda GLK dozu % 25 oranında
azaltılmalıdır. Ancak operasyon sonrasında komplikasyon varlığında (infeksiyon, ateş ya da hipotansiyon) doz azaltılmaz, 200 mg/gün hidrokortizon
uygulanacak şekilde değiştirilir (13).
Primer hipokortizolemisi mevcut hastalar major cerrahi
girişime nasıl hazırlanır?
Sekonder hipokortizolemisi olan vakalar gibi hazırlanır. Hidrokortizon; 100
mg.’ın üzerindeki dozlarda mineralokortikoid aktiviteye sahiptir. Hidrokortizon
<100 mg/gün dozuna inildiğinde mineralokortikoid preperatı (fludrokortizon)
tedaviye eklenmelidir (13).
Ekzojen glukokortikoid kullanan hastalar major cerrahi
girişime nasıl hazırlanır?
İlk kez 1952’ de Fraser ve ark, preoperatif dönemde kullandığı GLK preperatı
kesilen bir hastada cerrahi sonrasında gelişen adrenal yetmezlik tanımlamışlardır.
Bir yıl sonra Lewis, 5 aydır GLK kullanan, fleksiyon kontraktürü nedeni
ile opere edilen ve cerrahi sırasında GLK uygulaması kesilen hastanın cerrahiden
birkaç saat sonra öldüğünü, postmortem incelemede; adrenal glandlarda
diffüz atrofi ve hemoraji olduğunu bildirmişlerdir. Bu vakalarla kronik GLK
kullanan hastalarda perioperatif ve postoperatif dönemde GLK uygulaması
standart hale gelmiştir (14,15,16).
HPA aksın supresyonu için gerekli GLK dozu ve süresi konusunda da fikir
birliği yoktur. 20-30 mg/gün hidrokortizon veya eşdeğer prednizolon 5 günden
fazla kullanıldığında eksenin toparlanma süresi 5 gündür. Günlük 20-30 mg
hidrokortizon veya 7.5 mg prednizolon veya 0.75 mg deksametazon üç haftadan
uzun süre kullanılırsa HPA eksenin suprese olduğu kabul edilmelidir. Eksenin
toparlanması total kullanım süresi ve total dozla ilişkilidir. Bu GLK’ler
suprafizyolojik dozlarda birkaç hafta kullanılırsa supresyon, tedaviyi takiben
bir yıl sürebilir (12).
GLK kullanma öyküsü olan bir hastada operasyon gerektiğinde HPA eksen
değerlendirilmelidir. Bu amaçla yapılması gereken ilk test bazal kortizol tayinidir.
Sabah 08:00’ de alınan kortizol değeri > 18 mg/dl (>500 nmol/l) ise eksen
intakt, <3 mg/dl ise kesin yetersizlik mevcuttur. 3-18 μg/dl ise kısa ACTH stimulasyon
testi gereklidir (12).
Kortikotropin (kısa ACTH) stimulasyon testi: Ekzojen GLK 24 saat süre
ile kesilir. ACTH 250 mg/dl im veya iv olarak uygulanır. 30. ve 60. dakikalarda
kortizol seviyesinde (bazale göre) >7 μg/dl artış olması veya test sırasında kortizol
düzeyinin >18 μg/dl. bulunması HPA eksenın intakt olduğunu, hastanın major
stres varlığında vücut için gerekli kortizolü sekrete edebileceğini düşündürür.
Kısa ACTH testinin; sensitivitesi % 67, spesifitesi % 100’ dür (12).
Düşük doz kortikotropin stimulasyon testi (1 μg/dl): 250 mg ACTH uyarısının nonfizyolojik olduğu düşünülerek daha düşük doz ACTH uygulanması
ile gerçekleştirilen bu testin sensitivitesi % 73, spesifitesi % 92’ dir. Rutinde henüz
yaygın olarak kullanılmamaktadır (12).
Günümüzde perioperatif GLK kullanımının HPA eksenin suprese olup olmamasına,
uygulanacak cerrahi girişimin niteliğine ve süresine bağlı olduğu bilinmektedir.
Ancak bu konuda oluşmuş net bir protokol yoktur. Salem ve ark.
farklı merkezlerin 42 yıllık deneyimlerini, major cerrahiler sırasında plazma
kortizol ve/veya adrenal ven kateterizasyonu ile elde edilen kortizol düzeylerini
değerlendirmişler ve major cerrahi streste dahi kortizol salınımının 200
mg/gün’ ü aşmadığını bildirmişlerdir. Bu retrospektif değerlendirmenin ışığında
perioperatif glukokortikoid korumasını şu şekilde önermişlerdir (14).
Minör cerrahi girişimlerde (lokal anestezi altında gerçekleştirilecek, 1 saatten
kısa sürecek operasyonlar) hedef glukokortikoid dozunun 25 mg hidrokortizon
olması yeterlidir.Ör: Bronşiyal astım nedeni ile 5 mg prednizolon almakta olan hastaya inguinal
herni operasyonu uygulanacak ise; hastanın operasyon sabahı rutin glukokortikoid
dozunu alması yeterlidir.
Orta derecede cerrahi girişimde (nonlaparoskopik kolesistektomi, total eklem
protezi, abdominal histerektomi gibi) 50-75 mg hidrokortizonun 1-2 gün
uygulanması önerilmiştir.
Ör: Sistemik lupus eritematozus nedeni ile 10 mg. prednizolon almakta
olan hastaya abdominal histerektomi uygulanacak ise; hastanın operasyon sabahı
rutin almakta olduğu 10 mg. prednizolonu oral (veya parenteral eşdeğerini)
alması, operasyon süresince 50 mg. hidrokortizon intravenöz infüzyonu yeterlidir.
Postoperatif 1. gün 8 saat ara ile 20 mg. hidrokortizon uygulanması,
postoperatif 2. gün rutin doza geçilmesi önerilmiştir.
Major cerrahi girişimlerde (koroner arter bypass cerrahisi, total proktokolektomi)
100-150 mg hidrokortizon, 2-3 gün süre ile uygulanması önerilmiştir.
Ör: Ülseratif kolit nedeni ile 40 mg. prednizolon almakta olup total proktokolektomi
planlanan hasta operasyondan 2 saat önce rutin dozunu almalı, (veya
parenteral eşdeğeri olan 160 mg. hidrokortizon) almalı, postoperatif 1.günden
itibaren 48-72 saat süre ile 8 saatte bir 50 mg hidrokortizon uygulanmalıdır
(13, 16).
Postoperatif dönemde glukokortikoid dozunun her gün % 50 oranında
azaltılarak 3-5 gün içinde idame dozlara ulaşılması önerilmektedir. Ateş, hipotansiyon,
elektrolit imbalansı gibi hipokortizolemi bulguları gelişir ise; 200
mg/gün hidrokortizon dozuna çıkılmalıdır (13). GLK kullanan hastalarda sekonder
sürrenal yetersizliğine işaret eden hipotansiyon artmış PGI2 üretimine
bağlıdır, bu tabloda mineralokortikoid eksikliğinin rolü yoktur (13,17).
Çalışmalar göstermiştir ki; konvansiyonel olarak ‘stres dozları’ aslında gerekenden
daha uzun süre ve yüksek dozda uygulanmaktadır. Ancak bu konuda
daha çok bilgi gereklidir (11).
Hipokortizolemi
Ciddi akut stresler sırasında (major cerrahi, sepsis, travma, yanık gibi durumlarda)
immun sistem hipotalamo-pituiter-adrenal (HPA) aksı uyarır Stres sırasında
kortizol sekresyonu normal günlük üretimin 5-10 katına çıkabilir. Diürnal
ritm kaybolur. Cerrahiden sonraki ilk 24 saat içinde kortizol sekresyonu 200
mg/gün’ ü nadiren aşar. Plazma kortizol konsantrasyonları komplikasyonsuz cerrahiden
sonraki 24-48 saat içinde pek çok hastada normale gelir (1,11,12).
Sekonder hipokortizolemisi mevcut hastalar major cerrahi
girişime nasıl hazırlanır?
HPA eksenindeki patolojilere bağlı sekonder hipokortizolemik olduğu bilinen
hastalarda major cerrahi girişimlerde uygulanacak glukokortikoid (GLK)
protokolü şu şekildedir:
Operasyon sabahı premedikasyon esnasında 100 mg hidrokortizon intramuskuler
(im) veya intravenöz (iv) yolla, operasyon süresince 100 mg hidrokortizon
infüzyon şeklinde, operasyon tamamlandıktan sonra 6 saatlik aralıklarla
25-50 mg hidrokortizon iv olarak uygulanır. Böylece operasyon günü toplam
300 mg/gün hidrokortizon uygulanır. Cushing hastalığı dışındaki vakalarda
doz her gün % 50 oranında azaltılır ve 3-5 gün içerisinde idame dozlara ulaşılır.
Cushing hastalığı nedeni ile opere edilen vakalarda GLK dozu % 25 oranında
azaltılmalıdır. Ancak operasyon sonrasında komplikasyon varlığında (infeksiyon, ateş ya da hipotansiyon) doz azaltılmaz, 200 mg/gün hidrokortizon
uygulanacak şekilde değiştirilir (13).
Primer hipokortizolemisi mevcut hastalar major cerrahi
girişime nasıl hazırlanır?
Sekonder hipokortizolemisi olan vakalar gibi hazırlanır. Hidrokortizon; 100
mg.’ın üzerindeki dozlarda mineralokortikoid aktiviteye sahiptir. Hidrokortizon
<100 mg/gün dozuna inildiğinde mineralokortikoid preperatı (fludrokortizon)
tedaviye eklenmelidir (13).
Ekzojen glukokortikoid kullanan hastalar major cerrahi
girişime nasıl hazırlanır?
İlk kez 1952’ de Fraser ve ark, preoperatif dönemde kullandığı GLK preperatı
kesilen bir hastada cerrahi sonrasında gelişen adrenal yetmezlik tanımlamışlardır.
Bir yıl sonra Lewis, 5 aydır GLK kullanan, fleksiyon kontraktürü nedeni
ile opere edilen ve cerrahi sırasında GLK uygulaması kesilen hastanın cerrahiden
birkaç saat sonra öldüğünü, postmortem incelemede; adrenal glandlarda
diffüz atrofi ve hemoraji olduğunu bildirmişlerdir. Bu vakalarla kronik GLK
kullanan hastalarda perioperatif ve postoperatif dönemde GLK uygulaması
standart hale gelmiştir (14,15,16).
HPA aksın supresyonu için gerekli GLK dozu ve süresi konusunda da fikir
birliği yoktur. 20-30 mg/gün hidrokortizon veya eşdeğer prednizolon 5 günden
fazla kullanıldığında eksenin toparlanma süresi 5 gündür. Günlük 20-30 mg
hidrokortizon veya 7.5 mg prednizolon veya 0.75 mg deksametazon üç haftadan
uzun süre kullanılırsa HPA eksenin suprese olduğu kabul edilmelidir. Eksenin
toparlanması total kullanım süresi ve total dozla ilişkilidir. Bu GLK’ler
suprafizyolojik dozlarda birkaç hafta kullanılırsa supresyon, tedaviyi takiben
bir yıl sürebilir (12).
GLK kullanma öyküsü olan bir hastada operasyon gerektiğinde HPA eksen
değerlendirilmelidir. Bu amaçla yapılması gereken ilk test bazal kortizol tayinidir.
Sabah 08:00’ de alınan kortizol değeri > 18 mg/dl (>500 nmol/l) ise eksen
intakt, <3 mg/dl ise kesin yetersizlik mevcuttur. 3-18 μg/dl ise kısa ACTH stimulasyon
testi gereklidir (12).
Kortikotropin (kısa ACTH) stimulasyon testi: Ekzojen GLK 24 saat süre
ile kesilir. ACTH 250 mg/dl im veya iv olarak uygulanır. 30. ve 60. dakikalarda
kortizol seviyesinde (bazale göre) >7 μg/dl artış olması veya test sırasında kortizol
düzeyinin >18 μg/dl. bulunması HPA eksenın intakt olduğunu, hastanın major
stres varlığında vücut için gerekli kortizolü sekrete edebileceğini düşündürür.
Kısa ACTH testinin; sensitivitesi % 67, spesifitesi % 100’ dür (12).
Düşük doz kortikotropin stimulasyon testi (1 μg/dl): 250 mg ACTH uyarısının nonfizyolojik olduğu düşünülerek daha düşük doz ACTH uygulanması
ile gerçekleştirilen bu testin sensitivitesi % 73, spesifitesi % 92’ dir. Rutinde henüz
yaygın olarak kullanılmamaktadır (12).
Günümüzde perioperatif GLK kullanımının HPA eksenin suprese olup olmamasına,
uygulanacak cerrahi girişimin niteliğine ve süresine bağlı olduğu bilinmektedir.
Ancak bu konuda oluşmuş net bir protokol yoktur. Salem ve ark.
farklı merkezlerin 42 yıllık deneyimlerini, major cerrahiler sırasında plazma
kortizol ve/veya adrenal ven kateterizasyonu ile elde edilen kortizol düzeylerini
değerlendirmişler ve major cerrahi streste dahi kortizol salınımının 200
mg/gün’ ü aşmadığını bildirmişlerdir. Bu retrospektif değerlendirmenin ışığında
perioperatif glukokortikoid korumasını şu şekilde önermişlerdir (14).
Minör cerrahi girişimlerde (lokal anestezi altında gerçekleştirilecek, 1 saatten
kısa sürecek operasyonlar) hedef glukokortikoid dozunun 25 mg hidrokortizon
olması yeterlidir.Ör: Bronşiyal astım nedeni ile 5 mg prednizolon almakta olan hastaya inguinal
herni operasyonu uygulanacak ise; hastanın operasyon sabahı rutin glukokortikoid
dozunu alması yeterlidir.
Orta derecede cerrahi girişimde (nonlaparoskopik kolesistektomi, total eklem
protezi, abdominal histerektomi gibi) 50-75 mg hidrokortizonun 1-2 gün
uygulanması önerilmiştir.
Ör: Sistemik lupus eritematozus nedeni ile 10 mg. prednizolon almakta
olan hastaya abdominal histerektomi uygulanacak ise; hastanın operasyon sabahı
rutin almakta olduğu 10 mg. prednizolonu oral (veya parenteral eşdeğerini)
alması, operasyon süresince 50 mg. hidrokortizon intravenöz infüzyonu yeterlidir.
Postoperatif 1. gün 8 saat ara ile 20 mg. hidrokortizon uygulanması,
postoperatif 2. gün rutin doza geçilmesi önerilmiştir.
Major cerrahi girişimlerde (koroner arter bypass cerrahisi, total proktokolektomi)
100-150 mg hidrokortizon, 2-3 gün süre ile uygulanması önerilmiştir.
Ör: Ülseratif kolit nedeni ile 40 mg. prednizolon almakta olup total proktokolektomi
planlanan hasta operasyondan 2 saat önce rutin dozunu almalı, (veya
parenteral eşdeğeri olan 160 mg. hidrokortizon) almalı, postoperatif 1.günden
itibaren 48-72 saat süre ile 8 saatte bir 50 mg hidrokortizon uygulanmalıdır
(13, 16).
Postoperatif dönemde glukokortikoid dozunun her gün % 50 oranında
azaltılarak 3-5 gün içinde idame dozlara ulaşılması önerilmektedir. Ateş, hipotansiyon,
elektrolit imbalansı gibi hipokortizolemi bulguları gelişir ise; 200
mg/gün hidrokortizon dozuna çıkılmalıdır (13). GLK kullanan hastalarda sekonder
sürrenal yetersizliğine işaret eden hipotansiyon artmış PGI2 üretimine
bağlıdır, bu tabloda mineralokortikoid eksikliğinin rolü yoktur (13,17).
Çalışmalar göstermiştir ki; konvansiyonel olarak ‘stres dozları’ aslında gerekenden
daha uzun süre ve yüksek dozda uygulanmaktadır. Ancak bu konuda
daha çok bilgi gereklidir (11).
Yorumlar
Yorum Gönder