YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİNDE ENDOKRİNOLOJİK SORUNLAR
Akut hastalık varlığında doku kortikosteroid düzeylerinin artması çok
önemli bir koruyucu cevaptır. İnsanlarda adrenal korteksten salınan dominant
kortikosteroid kortizoldür. Sağlıklı stressiz bir kişide hipofizden salınan ACTH;
kortizolün diurnal salınımını sağlar. Sepsis, travma, yanıklar, cerrahi stres gibi
durumlarda kortizolün diurnal varyasyonu kaybolmuştur (11).
Akut, ciddi hastalık sırasında subnormal kortikosteroid üretimi ‘fonksiyonel
adrenal yetmezlik’ olarak adlandırılır. Bu terim HPA aksta belirgin yapısal
defekt olmaksızın hipoadrenalizmi yansıtır. Biokimyasal kanıtı zordur. Hastalık
sırasında ortaya çıkar, genellikle geri dönüşümlüdür. Relatif adrenal yetmezlik;
kortizol seviyelerinin normal şartlar için yüksek, ancak inflamatuvar yanıtın
kontrolü için yetersiz olduğu anlamına gelir. Akut hastalıkta gelişen glukokortikoid
eksikliğini klinik olarak tanımak güçtür (12).
Hemodinamik bozukluklar; hiperdinamik (mutad), hipodinamik (nadir)
dolaşımın varlığı, inflamasyonun devam etmesi, hipoglisemi eğilimi, multipl
organ yetmezliği, laboratuvar bulgularından hiponatremi, hiperkalemi, hipoglisemi,
eosinofili, tirotropin seviyelerinde artış saptanabilir. Ancak; yoğun bakım
ünitesindeki bir hastada adrenal yetmezliği tanımak güçtür (12).
Yeterli sıvı replasmanına rağmen hemodinamik stabilitenin sağlanamaması
ve ampirik tedaviye rağmen inflamasyonun devam etmesi, GLK yetersizliği
tanısı için önemli ipucudur (12).
Akut hastalığın tipi ve ciddiyetine göre beklenen kortizol düzeyleri değişir
ve bu nedenle normal aralığı belirlemek zordur. En yüksek kortizol düzeyleri
en ağır hastada saptanmıştır. Kortizol seviyesinin hem düşük hem de yüksek
olması kötü prognozu gösterir.
Strese minimum yeterli kortizol cevabını yansıtan bazal düzeyler 10-34
mg/dl arasında bildirilmektedir. Ancak hastada hipokortizolemiye ait bulgular
var ve kortizol <15 mg/dl ise glukokortikoid yetersizliği düşünülmelidir. Herhangi
bir anda ölçülen kortizol >34 mg/dl olması adrenal yetmezliğin olmadığını,
ancak stresin büyük olduğunu ve mortalitenin artmış olduğunu düşündürür.
Bu iki değer arasındakiler için ise kortikotropin stimulasyon testi ile karar
vermek gerekir. Kortikotropin testinde bazal kortizole göre >9 μg/dl artış olmaz
ise; adrenal yetersizlik vardır ve kortikosteroid replasmanı yapılmalıdır. 30 ve
60. dakikalarda kortizol seviyesinde bazale göre 9 μg/dl’den az artış olması
ölüm riskinin artmış olduğunu düşündürür.
Yoğun bakımda izlenen bir hastaya bu testlerin ne sıklıkla uygulanacağı konusunda
fikir birliği yoktur. Hastalar glukokortikoid yetersizliği açısından takip
edilmelidir. Akut hastalık ortadan kalktıktan sonra eksen yeniden değerlendirilmelidir(12).
Ötiroid hasta sendromu
Ağır sistemik hastalıklar, fiziksel travma, psikiyatrik bozukluklar, tiroid hormonlarını
tiroid dokusunda bir hastalık olmaksızın değiştirebilirler. Ötiroid hasta
sendromunda saptanan tiroid hormon değişiklikleri primer veya sekonder hipotiroidizmi
taklit eder. Geri dönüşümlüdür. Altta yatan nedenin tedavisi ile hipofiz-
tiroid ekseni normal işlevini kazanır. Meydana gelen doku hipotiroidizmi,
organizmanın hastalığa ve açlığa adaptasyonunu kolaylaştırır (18).
Düşük T3 sendromu
Düşük serum T3 değeri diabetes mellitus, kronik karaciğer hastalığı, akut
ve kronik infeksiyonlar, neoplastik hastalıklar, cerrahi girişim ve travma sonrasında
görülebilir. TT3 azalır, TT4 serbest, T4 ve TSH normaldir (18).
Düşük T3, düşük T4 sendromu
Hafif veya orta derecede ağır hastalıkların büyük kısmında T3 azalırken, T4
normal kalmıştır. Ancak çeşitli infeksiyonlar, yanık, travma gibi daha ağır durumlarda
T3 azalması yanında T4 azalması da saptanır. T3, T4, TSH düşüktür.
T3 resin uptake; normal veya artmıştır. Hastalık düzelirken TSH seviyesi artar
ve T3-T4 normale gelinceye kadar bir süre yüksek kalır. T4 düşüklüğünün nedeni;
TBG, transtretin ve albumin gibi bağlayıcı proteinlerin azalması ve T4
döngüsünün artması, TSH sekresyonunun azalması, T4 ve T3’ ün TBG’ ye bağlanmasını
etkileyen salisilatlar, furosemid, heparin gibi ilaçların kullanılması
olabilir. T4’ ün azalması ile hastalığın ciddiyeti arasında bir ilişki vardır (18).
Akut hastalık varlığında doku kortikosteroid düzeylerinin artması çok
önemli bir koruyucu cevaptır. İnsanlarda adrenal korteksten salınan dominant
kortikosteroid kortizoldür. Sağlıklı stressiz bir kişide hipofizden salınan ACTH;
kortizolün diurnal salınımını sağlar. Sepsis, travma, yanıklar, cerrahi stres gibi
durumlarda kortizolün diurnal varyasyonu kaybolmuştur (11).
Akut, ciddi hastalık sırasında subnormal kortikosteroid üretimi ‘fonksiyonel
adrenal yetmezlik’ olarak adlandırılır. Bu terim HPA aksta belirgin yapısal
defekt olmaksızın hipoadrenalizmi yansıtır. Biokimyasal kanıtı zordur. Hastalık
sırasında ortaya çıkar, genellikle geri dönüşümlüdür. Relatif adrenal yetmezlik;
kortizol seviyelerinin normal şartlar için yüksek, ancak inflamatuvar yanıtın
kontrolü için yetersiz olduğu anlamına gelir. Akut hastalıkta gelişen glukokortikoid
eksikliğini klinik olarak tanımak güçtür (12).
Hemodinamik bozukluklar; hiperdinamik (mutad), hipodinamik (nadir)
dolaşımın varlığı, inflamasyonun devam etmesi, hipoglisemi eğilimi, multipl
organ yetmezliği, laboratuvar bulgularından hiponatremi, hiperkalemi, hipoglisemi,
eosinofili, tirotropin seviyelerinde artış saptanabilir. Ancak; yoğun bakım
ünitesindeki bir hastada adrenal yetmezliği tanımak güçtür (12).
Yeterli sıvı replasmanına rağmen hemodinamik stabilitenin sağlanamaması
ve ampirik tedaviye rağmen inflamasyonun devam etmesi, GLK yetersizliği
tanısı için önemli ipucudur (12).
Akut hastalığın tipi ve ciddiyetine göre beklenen kortizol düzeyleri değişir
ve bu nedenle normal aralığı belirlemek zordur. En yüksek kortizol düzeyleri
en ağır hastada saptanmıştır. Kortizol seviyesinin hem düşük hem de yüksek
olması kötü prognozu gösterir.
Strese minimum yeterli kortizol cevabını yansıtan bazal düzeyler 10-34
mg/dl arasında bildirilmektedir. Ancak hastada hipokortizolemiye ait bulgular
var ve kortizol <15 mg/dl ise glukokortikoid yetersizliği düşünülmelidir. Herhangi
bir anda ölçülen kortizol >34 mg/dl olması adrenal yetmezliğin olmadığını,
ancak stresin büyük olduğunu ve mortalitenin artmış olduğunu düşündürür.
Bu iki değer arasındakiler için ise kortikotropin stimulasyon testi ile karar
vermek gerekir. Kortikotropin testinde bazal kortizole göre >9 μg/dl artış olmaz
ise; adrenal yetersizlik vardır ve kortikosteroid replasmanı yapılmalıdır. 30 ve
60. dakikalarda kortizol seviyesinde bazale göre 9 μg/dl’den az artış olması
ölüm riskinin artmış olduğunu düşündürür.
Yoğun bakımda izlenen bir hastaya bu testlerin ne sıklıkla uygulanacağı konusunda
fikir birliği yoktur. Hastalar glukokortikoid yetersizliği açısından takip
edilmelidir. Akut hastalık ortadan kalktıktan sonra eksen yeniden değerlendirilmelidir(12).
Ötiroid hasta sendromu
Ağır sistemik hastalıklar, fiziksel travma, psikiyatrik bozukluklar, tiroid hormonlarını
tiroid dokusunda bir hastalık olmaksızın değiştirebilirler. Ötiroid hasta
sendromunda saptanan tiroid hormon değişiklikleri primer veya sekonder hipotiroidizmi
taklit eder. Geri dönüşümlüdür. Altta yatan nedenin tedavisi ile hipofiz-
tiroid ekseni normal işlevini kazanır. Meydana gelen doku hipotiroidizmi,
organizmanın hastalığa ve açlığa adaptasyonunu kolaylaştırır (18).
Düşük T3 sendromu
Düşük serum T3 değeri diabetes mellitus, kronik karaciğer hastalığı, akut
ve kronik infeksiyonlar, neoplastik hastalıklar, cerrahi girişim ve travma sonrasında
görülebilir. TT3 azalır, TT4 serbest, T4 ve TSH normaldir (18).
Düşük T3, düşük T4 sendromu
Hafif veya orta derecede ağır hastalıkların büyük kısmında T3 azalırken, T4
normal kalmıştır. Ancak çeşitli infeksiyonlar, yanık, travma gibi daha ağır durumlarda
T3 azalması yanında T4 azalması da saptanır. T3, T4, TSH düşüktür.
T3 resin uptake; normal veya artmıştır. Hastalık düzelirken TSH seviyesi artar
ve T3-T4 normale gelinceye kadar bir süre yüksek kalır. T4 düşüklüğünün nedeni;
TBG, transtretin ve albumin gibi bağlayıcı proteinlerin azalması ve T4
döngüsünün artması, TSH sekresyonunun azalması, T4 ve T3’ ün TBG’ ye bağlanmasını
etkileyen salisilatlar, furosemid, heparin gibi ilaçların kullanılması
olabilir. T4’ ün azalması ile hastalığın ciddiyeti arasında bir ilişki vardır (18).
Yorumlar
Yorum Gönder