YEME BOZUKLUKLARININ VE OBEZİTENİN FARMAKOTERAPİSİ 13-10-2010
Yeme bozuklukları adolesan ve genç bayanlarda yaygın olarak görülen önemli önemli problemlerdendir.Bunlar genellikle medikal sekel ve psikiyatrik komorbite ile ilişkili kronik , relaps gösteren durumlardır.Son birkaç dekadda literatürde daha çok anorexia nevroza ve bulimia nevroza üzerinde odaklanılmıştır. tıkınırcasına yeme bozukluğu, gece yeme sendromu, ve uyku ile ilişkili yeme bozukluğu gibi yeni tanımlanan ve populasyonda obezitenin artışıyla ilişkili bozukluklardır.
ANOREKSİA NERVOZA FARMAKOTERAPİSİ
Şuanda AN tedavisi için FDA tarafından hiçbir ilaç onaylanmıştır.hafif kilolu veya ağırlık restorasyonlu AN lı haslataların tedavisinde kanıta dayalı destek için ilk basamak tedavi strateji eksiktir.mevcut farmokoterapi stratejisi ya anksiyeteyi veya duygu durum belirtilerini azaltmak üzerine odaklanmıştır.Bu sayede tekrar beslenmeyi kolaylaştırılabilir, açlığı artırmayı, kilo alımını yan etki veya komplikasyon olarak kullanılmaktadır.bu stratejilerin hiç birisi tamamen etkili değildir. Vucut imaj bozukluğu, aşırı mükemmeliyetçilik, obsesyonal düşünceler, yeme ile ilgili beklenti anksiyetesi gibi bozukluğunun temel özelliklerine özellikle hedef alan bir ilaç henüz yoktur.tedavi tedavi fazlarının sadece bir fazında faydalı olmaktadır buda ağırlık restorasyon fazıdır ve diğer fazlarda tedavinin faydası yoktur örnek olarak ağırlığın korunma fazı gibi.
AN lı hastalar yaygın olarak komorbid psikopatolojileri vardır bunlar; OKB, depresyon veya anksiyete semptomları, bundan dolayı AN li hasta ve kilosunu tekrar kazanmış hastalar için antidepresanlar özellikle de SSRi araştırılmıştır. düşük beden indeksli hastalarda SSRi ile tedavisi olan kontrollü çalışmalar henüz yayınlanmamıştır.
klinik çalışmalar aşırı düşük kilolu hastalar SSRi ların antidepresan, antiobsesyonal, anksiyolitik etkilerine karşı cevapsız olduğunu göstermektedir.uzun süre aç kalan hastalarda triptofandan düşük diyetin etkisine sekonder beyinde relatif hipnoseroteronerjik durum oluşmasına benzemektedir.çalışmalarda yeme bozukluğu dışında diyet kısıtlaması yapılan hastalarda SSRilar depresyon için etkili olmadığını gösterilmiştir.bundan dolayı serotonin substratı olmadan SSRİlar efektif olarak çalışamazlar.AN nin ağırlık restorasyon fazında SSRİlar etkili olmamasına rağmen, ağırlığın korunma fazında tedavinin özellikle relapsları önlemede SSRİların rolünü destekleyen kanıtlar bulunmaktadır. bir çalışmada, şuoksetin dozunun 60 mg/d ye kadar yükseltilmesiyle relaps epizodlarında azalma, ağırlık korunmasında en iyi sonuç, ve daha az deprsyon semptomları ile ilişkili bulunulmuş.bu çalışmada örneklemenin küçük olması ve yüksek bırakma oranın olmasına dikkat etmek önemlidir.
ağırlık restorasyonlu AN lu hastalarda relapsları önlemek için bilişsel davranışçı terapi alabilir, tedaviye şuoksetinin eklenmesiyle relaps riskini daha fazla azaltmaz.bundan dolayı ağırlık restorasyonlu hastalar SSRİnın etkisine karşı dirençli olmaktadır. ağırlık restorasyonlu hastalar depresyon, anksiyete, veya OKB komorbiditesinde SSRİ kullanımından fayda görmektedir fakat ek tedavi olarak psikoterapi ve beslenme programı yapılabilir.malnütrisyonlu hastalar ilaç yan etkilerine karşı daha fazla eğilimlidir.bundan dolayı, başalangıç farmakoterapi en düşük dozlardan başlanması önerilir.Bu hasta popülasyonu genellikle ilaç almak konusunda isteksiz olduğu için, düşük dozlarda başlanması yan etkileri minimize eder ve erken yan etkilere karşı yakından takip edilmesi önerilmektedir. düşük dozda başlanılması ve yavaşça doz artırılması bulantı ve diareden uzak durmasını sağlar, bu durum özellikle SSRİ ile yakından ilişkilidir, yeme davranışlarını kötüleştirip ve kilo alımını engelleyebilir.çocukları tedavi ederken özellikle antidepresanlar kullanıldığında ,FDA in black box intihar davranışları ile ilgili uyarısını içeren onamı hasta ve ailesinden alınmalıdır.Aynı şekilde, antidepresan başlanan ve dozun artırıldığı hastalar ajitasyon veya suisidal davranışlar açısından yakından takip edilmelidir. AN için serotonin norepinephrine reuptake inhibitorü (SNRIs)nün kullanımını destekleyen yayınlanmış veri bulunmamaktadır.Bupropion yeme bozukluğu hastalarında nöbet riski artırdığı için kontraendikedir. mirtazapine iştah artışına neden olmasına rağmen, nötropeni yaptığı için bu hasta populasyonuna önerilmemektedir, zaten kan hastalığı olanlar risk altında olabilir. Tricyclic antidepressants (TCAs) hipotansiyon ve kardiak aritmilere( QTc uzaması) neden olduğu için AN hastalar uzak durmalıdır.ikinci kuşak antipsikotikler (atipik antipsikotikler) ağırlık resorasyon fazında veya AN nin diğer semptomlarla ilişkili olduğunda (şiddetli obsesyonlar, anksiyete, sınırlı içgörü, ve beden imaji ile ilgili sanrısal düşünceler) kullanılması faydalı olabilir. çeşitli vaka çalışmalarında yatan hasta tedavisinde olanzapin dozu 5 -10 mg/gün ile ağırlık artışı, şişmanlık korkusunda azalma, ajitasyonda azalma, ve tedaviye dirençte azalma olduğu bildirilmiştir. yeni yapılan çift kör plesebo kontrollü çalışmada depresyon, anksiyete, OKB, ve agresişik gibi hastalıkla ilişkili semptomlara tipik anorektik semptomlara oranla daha pozitif etkili olduğunu göstermiştir.çalışmada hastaların BMİ artmıştı fakat istatiksel olarak her iki grup arasında anlamlı farklılık yoktu. AN hastaları türlere göre sınışandırıldığında, binge-purge tip AN hastalarında restriktif tiplere oranla BMİ de anlamlı artış vardı. yeni yapılan çift kör plesebo kontrollü olanzapin çalışmasında bir günlük yeme bozukluğu tedavisine katılan AN hastası 34 kadın rapor edilmiş.pleseboyla karşılaştırıldığında olanzapinle kilo artışı daha iyiydi , hedef BMİ e daha erken ulaşıldı, obsesif semptomlarda azalma oaranı daha yüksekti. yan etkiler her iki grupta benzerdi. ketiapin, aripipirazol, ziprasadon, ve risperidon gibi diğer atipik antipsikotikler olanzapin kadar yaygın araştırılmamıştır.antipsikotik ilaçlarda insülin direnci ve hiperlipidemi gibi metabolik bozukluk riski olduğundan, onam sürcinde açıklanması gerekmektedir ve rutin kan testleri takip edilmelidir. ek olarak, özellikle zayıf ve dermansız hastalarda ekstrapiramidal semptomların ortaya çıkabilecği düşünülmeli ve rutin olarak uygun egzersizlerle takip edilmelidir. ziprasidon QT uzamasıyla ilişkili olduğu için düşük vücut ağırlığı olanhastalar ile elektrolit bozukluğu olanlarda kullanılmamalıdır. kilo alımla ilişkili olan atipik antipisikotikler tedaviye direnç gösteren AN hastalarında sıklıkla uyumsuzluğa neden olmaktadır. AN nin semptomları için duygudurum düzenleyicilerinin etkinliğini destekleyen kanıt yoktur. AN hastaları genelde dehidrate ve renal fonksiyonları bozuk olduğu için bipolar bozuklukta lityum dikkatli kullanılmalıdır. gastroparesis e sekonder olan, AN hastaları özellikle beslenme sırasında erken doyma ve şişkinlik oluştuğunu bilidirmiştir. metaklopramid (metpamid) gibi motilite düzenleyici ajanların beslenme süresince kullanılması abdominal şikayetlerin hafişetilmesine yardımcı olabilir, ancak düşük ağırlığı olan AN hastalarında ekstra piramidal semptomlar için risklidir ve yakından takip edilmelidir.küçük çift kör plesebo kontrollü çalışmada , 200 mg eritromisin intravenöz olarak verilmiş, gastrik boşalmayı belirgin bir şekilde artırmıştır.bu kanıtlara dayanarak bozulmuş gasrik motor fonksiyonları potent gastroknetik ajanlarla alternatif tedavisi mümkündür.
BULİMİA NEVROZA NIN FARMAKO TERAPİSİ
BN nın farmakoterapisi literatürde yaygın bir şekilde çalışılmıştır. AN dan farklı olarak BN tedavisinde bir çok ilaç plesaboya oranla daha etkili bulunmuştur bunlar, TCA, SSRİ, seratonin norepinefrin reuptake inhibitörleri, ve diğer antidepresan ilaçlardır.ek olarak seratonin reseptör antagonist ve antikonvülzan ilaçlar özellikle topiramat gibi diğer ajanlar yararlı olmaktadır.
BN da antidepresanların etkinliği 2 eşzamanlı etkisi bulunmaktadır: bu hastalığa eşlik eden duygudurum ve anksiyete komponentlerinde düzelme ve kusma, tıkınırcasına yeme semptomlarının azalmasına katkıda bulunmaktadır.antidepresanların etkinliği çeşitli randomize, çift kör plesebo kontrollü BN tedavi çalışmalarında sürekli gösterilmiştir. ancak, bu ajanlarda relaps oranları üçte bir oranda yüksektir.bundan dolayı, hastalar antidepresan terdaviye en az 9 ay ile 1 yıl devam etmesi önerilir. TCA ve MAO inh. BN nın tedavisinde etkinliği literatürde desteklenmesine rağmen günümüz klinik uygulamalarında bunların yerine SSRİ lar geçmiştir. bunun nedeni SSRİ BN nın tedavisinde etkili ve FDA tarafından şuoksetinin bu hastalık için endikasyonu onaylıdır ve SSRİ lar daha iyi yan etki profiline sahiptir. BN hastaları depresyon ve suicidal eğilim olabildiği için aşırı dozda toksisite ve potansiyel lethalite nedeniyle TCA problemli olabilir. ek olarak, bu sınıf ilaçlarda elektrolit bozuklukları olan hastalarda kardiak yan etkiler için risklidir. MAOi nın kullanımında diyet kısıtlanması gerklidir, dikkatsiz yeme davranışları olan BN hastalarında kullanılması problem yaratabilir,bundan dolayı bir hipertansif atak riski oluşabilir.
FDA BN nın tedavisinde şuoksetinin dozunu 60 mg/gün olarak onaylamıştır. etkili olan diğer SSRİ setralin sadece bir küçük randomize kontrollü araştırmada çalışılmıştır.BN tedavisinde kullanılan SSRİ ların dozları depresyon tedavisinden daha yüksektir. örnek olarak, Collaborative Study Group çalışmasında şuoksetin 60mg/gün kullanımı tıkanırcasına yeme sıklığını ve kusmayı önemli oranda azalttığı gösterilmiştir, bu çalışma Şuoksetinin BN tedavisi için FDA onayı almasına yol göstermiştir.
BN tedavisinde 60 mg/gün şuoksetin kullanımı ayrıca adolesan populasyonunda güvenli ve etkili olduğu gösterilmiştir. BN tedavisinde Bupropion nöbet riskini artırdığı için kontraendikedir. özellikle çocuk ve ergenlerde antidepresanların reçete edilmesinde blak box uyarısı hakkında aileye bilgilendirilmelidir. ek olarak, BN tedavisinde yüksek dozlarda SSRİ kullanılmasından dolayı hastalarda daha fazla yan etkiler oluşmaktadır.özellikle yan etkiler hastalığın yönetilmesinde ve uyuma müdahale edebilir. örnek olarak yüksek doz SSRİ lar daha fazla oranda konstipasyona neden olabilir ,ve bu yan etkileri düzenlemek için dışkı yumuşatıcıları kullanılabilir. yüksek dozlarda insomnia, bulantı, asteni ve cinsel gibi yaygın yan etkiler oluşabilir.Topiramat alternatif tedavi olarak kullanılması faydalı olduğu gösterilmiştir.Bir çift kör plesebo kontrollü çalışmada, 16-50 yaş arasında ki denekler randomize edilerek 10 hafta takip edilmiş, hastalara plesebo veya topiramat (maksimumu doz 400 mg/gün) tedavisi verilmiş. ortalama haftalık binge/purge günleri topiramat grubunda %44.8 azalma, plesebo grubunda %10,7 azalma bulunmuş. bu çalışmada, topiramatla tedavi olan hastalarda ortalama ağırlık kaybı 1,8 kg dı.daha yeni olan bir çalışma topiramatın ağırlık kaybı ve binge-purge epizodlarına etkinliğini desteklemektedir.kilo kaybıyla ilişkisi nedeniyle, normal ve düşük ağırlıklı BN lı hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. kelime bulma güçlüğü, somnolans, baş dönmesi, ve parestezi gibi diğer yaygın yan etkiler takip edilmelidir.
2 tane küçük randomize çift kör çalışmada , periferik etkili 5-hydroxytriptamine 3 (5-HT3) antagonist ondansetron binge-kusma sıklığını azalttığı gösterilmiş. Bu ilaçların yüksek maliyeti olasından dolayı, genellikle uygun bir tedavi seçeneği değildir.
bipolar bozuluğunun komorbiditesi veya diğer duygudurum dengeleyici kullanmak zorunda olan BN lı hastalarda lityum ve valproik asit kullanılması problemlidir. BN tedavisinde lityum etkisi gösterilememiştir. ek olarak binge ve purge epizodları sıvı ve elektrolitlerin düzeylerini değiştirdiği için lityum düzeylerini düzenlemek zor olabilir. hem lityum hem valproik asit kilo alıma neden olarak uyumu sınırlar.
benzer şekilde, atipik antipsikotiklerde kilo almayla ilişkili olduğu için BN li hastalarda tedaviyi kabul etme ve tedaviye uyuma engel olmaktadır.
Metilfenidatlar iştahı kesmesi ve potansiyel kilo kaybıyla bilindiği için ADHD li BN hastalarında yararlı olabilir, bu ilaçların kötüye kullanıması kilo kaybını tetiklemektedir.
OBEZİTE
2 ile 19 yaş arasındaki çocuklarda BMİ 85 ve 95 persantil değerleri arasında olması “fazla kilo riskinde”olarak tanımlanmıştır ve 95 persantil üzerindekiler ise “fazla kilolu” olarak tanımlanmıştır.
SİBUTRAMİN
BURNA
NADYAK
REDUCTIL
Sibutramin, noradrenalin, serotonin ve daha düşük düzeyde dopamin geri alımını engelleyen bir ß-phenylethylamine’dir. Santral olarak ß-adrenoreseptör sayısında hızlı ve etkin bir azalma yapar, yan etki potansiyeli azdır ve etkin bir antidepresan olduğu da gösterilmiştir .Yanı sıra presinaptik α2 ve postsinaptik α2 adrenoreseptörler üzerinde down-regülasyon etkisi vardır . Sibutraminin, mono amino oksidaz inhibitörleri (MAOİ), selektif serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI) ve migren tedavisinde kullanılan sumatriptan ve dihidroergotamin ile birlikte kullanımında serotonin sendromuna (eksitabilite, ajitasyon ve hatta psikoz ile karakterizedir) neden
olabileceği bildirilmiştir. Bazı hastalarda kan basıncında yükselmeye neden olduğundan kontrolsüz hipertansiyon hastalarında kullanılmamalıdır.
Tipik kullanılan dozu 10 mg/gün dür, ilaç bırakıldıktan sonra takip eden bir yıl boyunca hafif kilo artışı gelişmektedir.6 ile 12 ay boyunca ilaç tedavisiyle ortalama 6-9 kg kilo kaybı olmaktadır, davranışsal tedavide ise 2-3 kg.bir çok çalışmada drop out oranları yüksektir en iyi dizayn edilen Berkowitz ve colleagues (2006) çalışmasında ilaç artı davranışsal terapide drop out %24 oranındadır yalnızca davranışsal terapi alanlarda %38 oranındadır.sibutramin FDA tarafından sadece 16 ve üzeri yaşlar için onay verilmiştir.yapılan çalışmalarda da benzer yaş aralığı (12-16) bulunmuştur.
ORLİSTAT
THINCAL
XENICAL
Orlistat gasrik ve pankreatik lipazın reversible inhibitörüdür ve diyetle alınan yağların absorbisyonunu azaltmaktadır.FDA tarafından 12-16 yaşlar arasındaki ergenler için uzun süre kullanımına onay verilmiştir
Yorumlar
Yorum Gönder