Pediatrik ve Adolesan Jinekoloji-online tıbbi makale çeviri
1. GIRIS
Disi genital sistemi fetal hayattan baslayarak adolesan ve eriskinlik dönemine kadar belirli bazı degisikliklerden geçer. Bu süreç her zaman hormonal uyarılara baglıdır. Yenidogan döneminde genital sistem maternal hormonların etkisindeyken, bu etki kısa dönemde yok olacak ve erken ve geç çocukluk döneminden baslayarak yeniden hormonal uyarılar organların yapısını degistirmeye baslayacaktır. Bu degisim menopoz ile beraber tüm genital organların atrofisi ile son bulur.
Yenidogan
Hayatın ilk birkaç gününde maternal seks hormonları disi genital sistemi üzerinde bazı fizyolojik etkiler yaparlar. Memelerde tomurcuklanma termde dogan birçok kız bebekte görülebilir. Labia majoralar dolgun, labia minoralar ise ince yapıdadır. Klitoris göreceli olarak büyüktür. Himen belirgindir ve eksternal üretral açıklıgı kapatır. Dogumda vajina yaklasık olarak 4 cm uzunlugundadır, serviksin korpusa oranı 3/1’dir. Servikal kolumnar epitel eksternal servikal ostan dısarı tasmıs haldedir ve fizyolojik eversiyon mevcuttur. Overler erken çocukluk dönemi boyunca abdominal organlar olarak kalırlar, pelvik ve rektovajinal muayenede ele gelmezler. Östrojen çekilmesine baglı olarak dogumdan sonra kanama olabilir, bu genellikle 7–10 gün içinde biter.
Erken çocukluk döneminde disi genital organlar en alt düzeyde östrojen uyarısı altındadır. Labia majora, labia
minora ve himen incedir. Klitoris göreceli olarak küçüktür. Vajen mukozası atrofiktir ve rugalar sayıca azdır, vajinanın pH’sı nötral veya hafif alkalidir. Vajinal forniksler tam olarak gelismedigi için serviks vajinal açıklıga
yakın olarak bulunur. Uterusun boyutu küçülür ve altı yas civarında boyutu dogumdaki kadardır. Çocuk gelistikçe overler büyümeye baslar ve gerçek pelvise inerler. Foliküllerin sayısı ve boyutu artar.
Geç çocukluk
Geç çocukluk döneminde eksternal genital organlarda östrojenin etkileri görülmeye baslar. Himen, mons pubis ve labia majora kalınlasır, labia minora yuvarlak bir hal alır. Vajinanın uzunlugu 8 cm’yi bulur ve mukozası kalınlasır. Uterusun korpusu büyür, serviksin korpusa oranı 1/1 olur. Overler büyüdükçe ve pelvise dogru indikçe folikül sayısı da artar.
Adolesan
Eksternal genital organlar 10–13 yaslarında eriskin görünümünü almaya baslar. Bartholin bezleri menarstan hemen önce mukus salgılamaya baslar. Vajina eriskin uzunluguna erisir (10–12 cm), mukozası kalınlasır, sekresyon asidik hal alır ve laktobasiller görülmeye baslar. Vajinal fornikslerin gelismesiyle serviks vajinadan uzaklasır. Korpus serviksin iki katı kadar büyür. Overler gerçek pelvis içinde yerlerini alırlar. Sekonder seks karakterleri özellikle geç premenarsal dönemde hızla gelisir. Hızlanmıs somatik büyüme olur. Östrojen memede yag dokusu oranını artırır, stromal ve duktal büyümeyi baslatır, sonuçta memeler büyür. Pubik ve aksiller kıllanma olur.
2. KEMIK PELVIS
Pelvis, disi ve erkek arasında en fazla farklılık gösteren iskelet yapısıdır. Ayrım fetal hayatta bile, özellilikle suprapubik arkta belirgindir. Yeni doganda erkek pelvisi disi pelvisine göre daha büyüktür, fakat diside hacim genellikle daha fazladır. Bu ayrım özellikle çocuklukta daha belirgin hale gelmesine ragmen en büyük ayrılık hayatın 22. ayında izlenir. Bu farklılıkların nedeni temel olarak fonksiyoneldir. Her iki cinste de pelvisin temel görevi lokomotor fonksiyon olsa da özellikle disilerde küçük pelvis gebelige adapte olmus ve bu adaptasyon büyük pelvisin de yapısını etkilemistir. Kadında iliak krestler daha belirgindir ve mediale daha fazla egimlidir. Ayrıca kadınlarda tüm krestler daha açılıdır. Iliak fossalar daha çukurdur ve her iki iliopektineal çizgi daha vertikaldir. Sakral kanatlar genistir. Suprapubik açı erkekte yaklasık olarak 50-60o iken, kadında bu açı 80-85o’dir; siyatik çentik açısı erkekte 50.4o, kadında ise 74.4o’dir (1).Kadında artmıs olan bu açı degerleri sonucu olarak sakral egim daha arkaya dogru gelismis, özellikle alt segmentlerde ön-arka çaplar büyümüstür.
Kemik pelvis; iskium, ilium ve pubisten olusan primer ossifikasyon merkezlerinden meydana gelir ve sakrum kemigi de bu yapıya dahildir. Bu üç ossifikasyon merkezinin füzyonu 16–18 yaslar arasında, inferior pubik ramide iskium ve pubisin ossifikasyonu 6–7 yaslar arasında olur (2). Sekonder ossifikasyon merkezlerinden
olan iliak krestin ossifikasyonu 15–17 yasları arasında, iskial apofizlerin ossifikasyonu ise 17–19 yasları arasında olusur (2). Diger sekonder ossifikasyon merkezleri arasında anterior-inferior iliak spin, pubik tüberkül, pubik açı, iskial spin ve sakrumun lateral kanadı yer alır. Sakroiliak eklemin stabilitesi ön ve arkasında bulunan güçlü ligamentlere baglıdır. Önde bulunan ligament sistemleri, iliumdan sakruma yassı bir biçimde uzanan ligamentlere göre daha zayıftır. Sakrotüberöz ligament, sakrumun posterolateral yüzüyle posterior iliak spin ile iskial tüberkülü birbirine baglar. Sakrospinöz ligament, sakrumun lateral yüzüyle koksiksi sakrotüberöz ligamente baglar ve iskial spinde son bulur. Pelvisin bu baglantıları dısında vertebral kolon ile de baglantısını saglayan ligamentleri de vardır.
2.1. Pelvis Tipleri
Pelvisin en iyi sekilde degerlendirilmesi Caldwell ve Moloy’nin yaptıgı sınıflandırmaya göre yapılabilir. Bu sınıflamaya göre dört temel pelvis tipi vardır: i) jinekoid pelvis, ii) android pelvis, iii) andropoid pelvis, iv) platipelloid pelvis. Jinekoid pelvisin yuvarlak, hafif eliptik bir girimi vardır. Bu tip pelvisin yuvarlak, genis bir posterior kısmı ve çukur bir sakrumu vardır. Ayrıca lateral duvarları düzdür, intertüberöz ve interspinöz çapları genistir. Android pelvisin kama biçimli bir girimi ve yassı posterior kısmı vardır. Andropoid pelvisin karakteristik özelligi uzun, dar, oval bir giriminin olmasıdır. Lateral duvarları düzdür, interspinöz ve intertüberöz çap uzunlukları jinekoid pelvisten daha kısadır. Platipelloid pelvisin oval bir girimi ve düz bir posterior kısmı vardır. Interspinöz ve intertüberöz çap uzunlukları uzundur.
3. KADIN DIS GENITAL ORGANLARI
Kadın dıs genital organları; mons pubis, labia majora, labia minora, klitoris, vestibulum, bulbus vestibuli, glandula vestibularis major ve glandula vestibularis minoradan olusur. Dıs genital organların tümüne birden vulva denir. Mons pubis, pubik kemigin üstünde yer alan yag dokusundan olusur ve kıllı deri ile kaplıdır. Benzer sekilde mons pubisten posteriora dogru uzanan labia majora da yag dokusundan olusmustur ve buradaki kılların yapısı mons pubistekilerle benzerdir. Labia majorada uterusun round ligamenti ve oblitere prosessus vajinalis (Nuck kanalı) sonlanır. Bu bölgedeki round ligamentten leiomyomalar gelisebilir ve Nuck kanalı da yetiskinlerde dilate oldugunda semptomatik olabilir. Labia majorada bulunan subkütan doku, yapı bakımından abdominal duvarda bulunan subkütan dokuya benzer. Yag bakımından zengin olan yüzeyel tabakası Camper fasiyasının devamıdır. Labia minora kılsız deri katlantısıdır ve klitorisin üstünden ve altından seyreder. Labia minorayı olusturan deri, labia majoranınkinden farklı olarak yag dokusu üzerinde yer almaz, cinsel iliski sırasında mobiliteyi kolaylastıran gevsek bir bag dokusu üzerindedir ve labia minorayı kaplayan deri pigmentlidir (3) (Sekil 1). Suspensory ligamentle pubik kemige baglı olan klitorisin krus, korpus ve glans olamak üzere üç kısmı vardır. Iskiokavarnöz kas ile örtülü olan kruslar birleserek korpusu olustururlar. Korpusun uç kısmında bulunan glans ise sinir uçlarından zengindir. Vestibul; lateralde labia minora, posteriorda posterior kommissur, anteriorda üretra ve klitorisle ve inferiorda himen ile sınırlandırılmıstır. Himenin sekli ve açıklıgı yas, parite ve cinsel deneyime baglı olarak degisir. Açıklık infantil, annuler, semilunar, kribriform, septalı yapıda olabilir, hatta kapalı bile olabilir (imperfore himen). Eksternal üretral meatusun mukozal kıvrıntıları içinde glandula vestibularis minoraların orifisleri vardır. Bu bezlere paraüretral bezler de (Skene bezi) denir. Glandula vestibularis majorun (Bartholin bezi) kanal orifisleri himenin hemen dısında saat 5 ve 7 hizasında bulunur. Kanallar 5 mm uzunlugundadır. Bezin kendisi bulbokavernöz kasının inferiorunda ve lateralinde yer alır. Bez tübüler ve alveoler yapıdadır, epiteli kübikten kolumnara kadar degiskenlik gösterir ve sitoplazmalarında müsin damlacıkları ve asidofilik inklüzyonlar içerir. Bezin sekresyonu seffaf, akıskan, mukoid yapıda olup, pH’sı alkalidir. Cinsel iliski esnasında aktif sekresyon olur. Dıs genital organları besleyen arterler, eksternal pudental ve internal pudental arterlerden gelen dallardır. Venleri ise vajinal pleksus ve labial venler vasıtasıyla internal pudental vene dökülür. Dıs genital organların lenfatikleri yüzeyel ve derin inguinal lenflere açılır. Inervasyon ise ilioinguinal ve genitofemoral sinirlerle olur.
Erken çocukluk
1. GIRIS
Disi genital sistemi fetal hayattan baslayarak adolesan ve eriskinlik dönemine kadar belirli bazı degisikliklerden geçer. Bu süreç her zaman hormonal uyarılara baglıdır. Yenidogan döneminde genital sistem maternal hormonların etkisindeyken, bu etki kısa dönemde yok olacak ve erken ve geç çocukluk döneminden baslayarak yeniden hormonal uyarılar organların yapısını degistirmeye baslayacaktır. Bu degisim menopoz ile beraber tüm genital organların atrofisi ile son bulur.
Yenidogan
Hayatın ilk birkaç gününde maternal seks hormonları disi genital sistemi üzerinde bazı fizyolojik etkiler yaparlar. Memelerde tomurcuklanma termde dogan birçok kız bebekte görülebilir. Labia majoralar dolgun, labia minoralar ise ince yapıdadır. Klitoris göreceli olarak büyüktür. Himen belirgindir ve eksternal üretral açıklıgı kapatır. Dogumda vajina yaklasık olarak 4 cm uzunlugundadır, serviksin korpusa oranı 3/1’dir. Servikal kolumnar epitel eksternal servikal ostan dısarı tasmıs haldedir ve fizyolojik eversiyon mevcuttur. Overler erken çocukluk dönemi boyunca abdominal organlar olarak kalırlar, pelvik ve rektovajinal muayenede ele gelmezler. Östrojen çekilmesine baglı olarak dogumdan sonra kanama olabilir, bu genellikle 7–10 gün içinde biter.
Erken çocukluk döneminde disi genital organlar en alt düzeyde östrojen uyarısı altındadır. Labia majora, labia
minora ve himen incedir. Klitoris göreceli olarak küçüktür. Vajen mukozası atrofiktir ve rugalar sayıca azdır, vajinanın pH’sı nötral veya hafif alkalidir. Vajinal forniksler tam olarak gelismedigi için serviks vajinal açıklıga
yakın olarak bulunur. Uterusun boyutu küçülür ve altı yas civarında boyutu dogumdaki kadardır. Çocuk gelistikçe overler büyümeye baslar ve gerçek pelvise inerler. Foliküllerin sayısı ve boyutu artar.
Geç çocukluk
Geç çocukluk döneminde eksternal genital organlarda östrojenin etkileri görülmeye baslar. Himen, mons pubis ve labia majora kalınlasır, labia minora yuvarlak bir hal alır. Vajinanın uzunlugu 8 cm’yi bulur ve mukozası kalınlasır. Uterusun korpusu büyür, serviksin korpusa oranı 1/1 olur. Overler büyüdükçe ve pelvise dogru indikçe folikül sayısı da artar.
Adolesan
Eksternal genital organlar 10–13 yaslarında eriskin görünümünü almaya baslar. Bartholin bezleri menarstan hemen önce mukus salgılamaya baslar. Vajina eriskin uzunluguna erisir (10–12 cm), mukozası kalınlasır, sekresyon asidik hal alır ve laktobasiller görülmeye baslar. Vajinal fornikslerin gelismesiyle serviks vajinadan uzaklasır. Korpus serviksin iki katı kadar büyür. Overler gerçek pelvis içinde yerlerini alırlar. Sekonder seks karakterleri özellikle geç premenarsal dönemde hızla gelisir. Hızlanmıs somatik büyüme olur. Östrojen memede yag dokusu oranını artırır, stromal ve duktal büyümeyi baslatır, sonuçta memeler büyür. Pubik ve aksiller kıllanma olur.
2. KEMIK PELVIS
Pelvis, disi ve erkek arasında en fazla farklılık gösteren iskelet yapısıdır. Ayrım fetal hayatta bile, özellilikle suprapubik arkta belirgindir. Yeni doganda erkek pelvisi disi pelvisine göre daha büyüktür, fakat diside hacim genellikle daha fazladır. Bu ayrım özellikle çocuklukta daha belirgin hale gelmesine ragmen en büyük ayrılık hayatın 22. ayında izlenir. Bu farklılıkların nedeni temel olarak fonksiyoneldir. Her iki cinste de pelvisin temel görevi lokomotor fonksiyon olsa da özellikle disilerde küçük pelvis gebelige adapte olmus ve bu adaptasyon büyük pelvisin de yapısını etkilemistir. Kadında iliak krestler daha belirgindir ve mediale daha fazla egimlidir. Ayrıca kadınlarda tüm krestler daha açılıdır. Iliak fossalar daha çukurdur ve her iki iliopektineal çizgi daha vertikaldir. Sakral kanatlar genistir. Suprapubik açı erkekte yaklasık olarak 50-60o iken, kadında bu açı 80-85o’dir; siyatik çentik açısı erkekte 50.4o, kadında ise 74.4o’dir (1).Kadında artmıs olan bu açı degerleri sonucu olarak sakral egim daha arkaya dogru gelismis, özellikle alt segmentlerde ön-arka çaplar büyümüstür.
Kemik pelvis; iskium, ilium ve pubisten olusan primer ossifikasyon merkezlerinden meydana gelir ve sakrum kemigi de bu yapıya dahildir. Bu üç ossifikasyon merkezinin füzyonu 16–18 yaslar arasında, inferior pubik ramide iskium ve pubisin ossifikasyonu 6–7 yaslar arasında olur (2). Sekonder ossifikasyon merkezlerinden
olan iliak krestin ossifikasyonu 15–17 yasları arasında, iskial apofizlerin ossifikasyonu ise 17–19 yasları arasında olusur (2). Diger sekonder ossifikasyon merkezleri arasında anterior-inferior iliak spin, pubik tüberkül, pubik açı, iskial spin ve sakrumun lateral kanadı yer alır. Sakroiliak eklemin stabilitesi ön ve arkasında bulunan güçlü ligamentlere baglıdır. Önde bulunan ligament sistemleri, iliumdan sakruma yassı bir biçimde uzanan ligamentlere göre daha zayıftır. Sakrotüberöz ligament, sakrumun posterolateral yüzüyle posterior iliak spin ile iskial tüberkülü birbirine baglar. Sakrospinöz ligament, sakrumun lateral yüzüyle koksiksi sakrotüberöz ligamente baglar ve iskial spinde son bulur. Pelvisin bu baglantıları dısında vertebral kolon ile de baglantısını saglayan ligamentleri de vardır.
2.1. Pelvis Tipleri
Pelvisin en iyi sekilde degerlendirilmesi Caldwell ve Moloy’nin yaptıgı sınıflandırmaya göre yapılabilir. Bu sınıflamaya göre dört temel pelvis tipi vardır: i) jinekoid pelvis, ii) android pelvis, iii) andropoid pelvis, iv) platipelloid pelvis. Jinekoid pelvisin yuvarlak, hafif eliptik bir girimi vardır. Bu tip pelvisin yuvarlak, genis bir posterior kısmı ve çukur bir sakrumu vardır. Ayrıca lateral duvarları düzdür, intertüberöz ve interspinöz çapları genistir. Android pelvisin kama biçimli bir girimi ve yassı posterior kısmı vardır. Andropoid pelvisin karakteristik özelligi uzun, dar, oval bir giriminin olmasıdır. Lateral duvarları düzdür, interspinöz ve intertüberöz çap uzunlukları jinekoid pelvisten daha kısadır. Platipelloid pelvisin oval bir girimi ve düz bir posterior kısmı vardır. Interspinöz ve intertüberöz çap uzunlukları uzundur.
3. KADIN DIS GENITAL ORGANLARI
Kadın dıs genital organları; mons pubis, labia majora, labia minora, klitoris, vestibulum, bulbus vestibuli, glandula vestibularis major ve glandula vestibularis minoradan olusur. Dıs genital organların tümüne birden vulva denir. Mons pubis, pubik kemigin üstünde yer alan yag dokusundan olusur ve kıllı deri ile kaplıdır. Benzer sekilde mons pubisten posteriora dogru uzanan labia majora da yag dokusundan olusmustur ve buradaki kılların yapısı mons pubistekilerle benzerdir. Labia majorada uterusun round ligamenti ve oblitere prosessus vajinalis (Nuck kanalı) sonlanır. Bu bölgedeki round ligamentten leiomyomalar gelisebilir ve Nuck kanalı da yetiskinlerde dilate oldugunda semptomatik olabilir. Labia majorada bulunan subkütan doku, yapı bakımından abdominal duvarda bulunan subkütan dokuya benzer. Yag bakımından zengin olan yüzeyel tabakası Camper fasiyasının devamıdır. Labia minora kılsız deri katlantısıdır ve klitorisin üstünden ve altından seyreder. Labia minorayı olusturan deri, labia majoranınkinden farklı olarak yag dokusu üzerinde yer almaz, cinsel iliski sırasında mobiliteyi kolaylastıran gevsek bir bag dokusu üzerindedir ve labia minorayı kaplayan deri pigmentlidir (3) (Sekil 1). Suspensory ligamentle pubik kemige baglı olan klitorisin krus, korpus ve glans olamak üzere üç kısmı vardır. Iskiokavarnöz kas ile örtülü olan kruslar birleserek korpusu olustururlar. Korpusun uç kısmında bulunan glans ise sinir uçlarından zengindir. Vestibul; lateralde labia minora, posteriorda posterior kommissur, anteriorda üretra ve klitorisle ve inferiorda himen ile sınırlandırılmıstır. Himenin sekli ve açıklıgı yas, parite ve cinsel deneyime baglı olarak degisir. Açıklık infantil, annuler, semilunar, kribriform, septalı yapıda olabilir, hatta kapalı bile olabilir (imperfore himen). Eksternal üretral meatusun mukozal kıvrıntıları içinde glandula vestibularis minoraların orifisleri vardır. Bu bezlere paraüretral bezler de (Skene bezi) denir. Glandula vestibularis majorun (Bartholin bezi) kanal orifisleri himenin hemen dısında saat 5 ve 7 hizasında bulunur. Kanallar 5 mm uzunlugundadır. Bezin kendisi bulbokavernöz kasının inferiorunda ve lateralinde yer alır. Bez tübüler ve alveoler yapıdadır, epiteli kübikten kolumnara kadar degiskenlik gösterir ve sitoplazmalarında müsin damlacıkları ve asidofilik inklüzyonlar içerir. Bezin sekresyonu seffaf, akıskan, mukoid yapıda olup, pH’sı alkalidir. Cinsel iliski esnasında aktif sekresyon olur. Dıs genital organları besleyen arterler, eksternal pudental ve internal pudental arterlerden gelen dallardır. Venleri ise vajinal pleksus ve labial venler vasıtasıyla internal pudental vene dökülür. Dıs genital organların lenfatikleri yüzeyel ve derin inguinal lenflere açılır. Inervasyon ise ilioinguinal ve genitofemoral sinirlerle olur.
Erken çocukluk
Yorumlar
Yorum Gönder