Servikal Karsinogeneziste HPV’nin Rolü
Genital HPV infeksiyonu ile serviks kanseri arasındaki ilişki ilk olarak
1980’lerin başında Alman viroloji uzmanı Harold zur Hausen tarafından
ileri sürülmüştür (Burd, 2003). Günümüzde artık bu ilişki ile ilgili bilgilerimiz
berraklaşmıştır.
Servikal transformasyon zonundaki immatür skuamöz metaplazi, malign
transformasyon için en yüksek risk taşıyan bölgedir. Bu bölge epitelinin
matürasyonunun artmasıyla, aynı oranda mutajen etkiye rağmen neoplastik
transformasyon daha az olmaktadır. Transformasyon zonu metaplazisinin
en aktif olduğu dönemler fetal dönem, puberteyi takip eden
yıllar ve gebeliğin erken dönemidir (Coppleson,1968).
Genital HPV infeksiyonunun başlıca klinik aşamaları; 1. Latent, 2.
Subklinik ve 3. Klinik dönemlerdir.
Virüs ilk olarak stratum germinativumdaki bazal hücreleri infekte eder,
bu da en çok cinsel ilişkiye bağlı mikrotravmaların olduğu bölgede oluşur.
Virüs genomu, ikosahedral protein kılıfından ayrılıp hücrenin çekirdeğine
girer ve burada epizomal (konak DNA'sı dışında) yerleşim gösterir. Yara
iyileşmesi sırasındaki bazal hücre bölünmesiyle vasküler proliferasyon
ve bazal hücre proliferasyonu başlar ve virus replikasyonu ile birlikte bir
bazal intermediyer hücre hiperplazisi ortaya çıkar. Başlangıçta HPV
DNA'sı yalnızca bazal epitel tabakasındadır, yani latent dönemde kalır.
Genellikle temastan sonra en az altı hafta içerisinde belirgin hale gelebilir,
bazen tespit edilmeden yıllarca kalabilir. Bu durum hem yüksek riskli
hem de düşük riskli tipler için geçerlidir (Munger; 2002a).
Latent dönemde hastalığın sitolojik, kolposkopik ya da morfolojik hiçbir
bulgusu yoktur, yalnızca ultrasensitif PCR teknikleri ile HPV DNA'sı
gösterilebilir (Munger, 2002a).
İNFEKSİYON AŞAMALARI
• HPV infeksiyonunun 3 aşaması vardır: Latent, Subklinik, Klinik
• Latent: 3 hafta - 8 ay. Morfoloji, sitoloji ve kolposkopi negatiftir.
HPV DNA gösterilebilir.
• Subklinik: Sitoloji ve kolposkopi pozitif olabilir.
• Klinik: Kondilom, Lezyon, Kanser
Subklinik dönemde HPV’ye bağlı sitolojik-mikroskobik değişiklikler veya
kolposkopi gibi büyütme yöntemleri uygulanarak görülebilen lezyonlar
mevcuttur. CIN ve intraepitelyal neoplaziler genelde bu döneme örnek
teşkil eder. Genital kondilom ya da invazif kanser gibi gözle görülebilen
lezyonların ve semptomların bulunduğu dönem de klinik dönem adını alır
(Şekil 5.1).
Latent dönemin ne kadar süreceği, ileri aşamalara geçip geçemeyeceği
çeşitli faktörlere bağlıdır. Tüm bu dönemler aynı anda beraber bulunabileceği
gibi birbirine geçiş de gösterebilir. Hatta klinik belirti veren epitele
komşu normal epitelde de latent HPV infeksiyonu bulunabilir ki buna
bağlı olarak genital kondilom ya da intraepitelyal neoplazi alanlarına
komşu alanlarda tedavi sonrası nüksler sıkça görülmektedir. Buna "Koebner
fenomeni" adı verilmektedir (Ferenczy, 1985).
İmmünolojik kontrolün kaybıyla virus genomu replike olmakta, buna
bağlı ortaya çıkan büyüme faktörlerinin etkisiyle epitel proliferasyonu;
akantozis (intermediyer hücre hiperplazisi) ve hiperkromazi oluşmaktadır.
Normalde CIN, subklinik infeksiyon olup, kapiller ve stromal proliferasyon
gözle görülebilecek bir kondilom yapacak düzeyde değildir. Ancak
olguların %30’unda bu proliferasyon aşırı olup servikste gözle görülebilir
ekzofitik kondilom gelişebilir. Epitel tabakası üst sıralarında HPV’nin karakteristik
bulgusu olan "koilositoz" ortaya çıkar (Koilos Yunanca boşluk
anlamına gelir). Koilositler malign dönüşüm gösteremeyen, ölü ya da ölmekte
olan stratum granulosum hücreleridir. Koilosit nükleusu düzensiz
ve virus partikülleri ile dolu olduğu için hiperkromatiktir. Sitoplazmada çekirdeğin
hemen üzerinde vakuol bulunur. Bu koilositler aslında daha çok
düşük risk grubundaki HPV infeksiyonlarının belirtecidir.
HPV infeksiyonu olmadan da akantozis, hiperkeratoz ve koilositoz
oluşabilir. Koilositlerin ayırıcı tanısında perinükleer halo ve nükleer atipi
(nükleer büyüme, düzensiz çekirdek sınırları, binükleasyon, hiperkromazi)
kriterleri dikkatle incelenmelidir (Resim 5.1).
Hücresel boyutta HPV infeksiyonu iki farklı şekilde izlenebilir. Epizomal
infeksiyonda viral olarak aktif HPV, hücre çekirdeğine yerleşmiştir
ancak viral DNA insan DNA’sından ayrıdır. İnfeksiyona neden olan HPV
yüksek ya da düşük risk gruplarından olabilir. Klinik olarak anormal Pap
testlerine neden olabilir ve kolposkopik olarak görülebilir. Entegre infeksiyonda,
HPV DNA sarmalı açılmış ve insan DNA’sına katılmıştır. Bu durum
yalnız yüksek riskli HPV tipleri ile izlenir. Epizomal hastalıkta olduğu
gibi, anormal Pap testlerine neden olabilir ve kolposkopik olarak görülür.
Bu infeksiyondan köken alabilecek kanseri önlemek için kesinlikle tedavi
edilmelidir.
HPV infeksiyonunda immunolojik açıdan da bazı özellikler bulunmaktadır.
HPV bazal membranı aşmadığı için HPV infeksiyonunda söz konusu
immonolojik bariyer epitel tabakası ile sınırlıdır. Bunlar da başlıca;
Langerhans hücreleri, T hücreleri ve natural killer hücrelerdir. Antijen salgılayan
Langerhans hücreleri, CIN ve kondilom olgularında azalmakta ve
bu supresyon HPV 18’de, 16’ya kıyasla daha fazla olmaktadır (Hawthorn,
1988). Ayrıca kondilom ve CIN’de helper/supresör T hücre oranı düşmekte,
natürel killer hücreler tarafından interferon gamma ve interlökin 2 yapımı
ve salgısı azalmaktadır.
Hücre transformasyonunda kilit rol oynayan E6 ve E7 bölümleri, HPV
16 ve 18’deki onkogenlerin sentezinden sorumludur (Galloway, 1996).
Nitekim, bu bölümlerin aktif olarak çalışması sonucunda HPV’ye bağlı
kanserler oluşmaktadır.
Tümör hücresi gelişimi için çoğu kez virus DNA’sının hücre DNA’sı içine
entegre olması gerekmektedir. Bu birleşme de daha çok E1 ve E2 bölgelerinde
olur. Bunun sonucunda özellikle E2 bölgesi geni parçalanarak
inaktif hale geçer. E2 bölümünün fonksiyonunu yitirmesi E6 ve E7 bölümlerinin
aktif olarak çalışmasını sağlar. Bu da tümör baskılayıcı genlerden
sırasıyla p53 ve pRB’nin baskılanmasına ve sonuç olarak kontrolsüz çoğalma
ve malign gelişime yol açar. Nadir durumlarda, HPV DNA’sının,
hücre DNA’sına entegre olmadan, epizomal kalarak da tümör gelişimine
yol açabildiği bildirilmiştir (Matsukura, 1989).
Yukarıda da belirtildiği gibi, infeksiyon oluşturmak için HPV’nin bazal
ve parabazal hücrelere ulaşması gerekmektedir. Genomlarını ve yeni infektif
virionları oluşturabilmek için HPV konakçı hücrelerinde bir miktar
farklılaşmaya yol açar. Bu etkileşim konakçı hücrenin süperfisyal hücrelere
ilerlemesini değiştirmez, ancak durum viral genlerin ekspresyonunun
kontrolünü sağlayan düzenleyici hücre içi özelliklerin bozulması ve denetiminin
ortadan kalkması ile değişir. Viral genler, epitelyal hücrenin çoğalmasını
kontrol eden mekanizmalarla etkileşerek kromozomal dengesizliğin ortaya çıkmasına neden olur. Bu süreçte etkili olan viral genetik işlevler
moleküler ve biyokimyasal düzeyde pek çok çalışma ile gösterilmiştir.
Üç önemli mekanizma ile kromozomal dengesizlik ortaya çıkmaktadır
(Munger, 2001; Duensing, 2003; Duensing, 2004). Bunlar:
1. Onkogenik HPV tiplerinin E6 proteini, p53 tümör supresor genin erken
yıkımına neden olmakta ve bu hücrenin apopitotik fonksiyonlarını
bozmaktadır.
2. E7 proteini ise retinoblastoma (pRB) protein kompleksinin işlevini engelleyerek
hücre siklusunun pRB yolu ile kontrolden çıkmasına neden
olmaktadır.
3. Her iki gen sentromer sentezi ve fonksiyonunu etkileyerek mitotik
fonksiyonların düzgün gidişini bozarlar. Bunun sonucunda mitoz sırasında
kromozomlarda sayısal ve yapısal düzensizlikler oluşmaktadır.
Viral E6 ve E7 onkogenlerin bazal ve parabazal hücrelerde dengesiz
bir şekilde ekspresyonu ile servikal karsinogenez indüklenir. Kromozomal
instabiliteye bağlı günümüze değin kararlı bir kromozomal bozukluk belirlenememiş
olmasına karşılık yüksek grade’li lezyonlardan invazif kansere
ilerleyen olgularda 3q lokuslarında belirgin genetik materyal artışı izlendiği
bildirilmiştir. Bunun servikal intraepitelyal lezyonlarda ilerleme açısından
bir marker olarak kullanılıp kullanılanılamayacağı da gündemdedir.
Kromozom dengesizliğinin bir sonucu olarak viral genom ya da genom
parçalarının konakçı hücresiyle birleşmesi gerçekleşir. Bu birleşmenin konakçı
hücresinde özel bir lokusa ait olduğuna ilişkin kanıt bulunmamaktadır.
Ancak frajil bölgelerin birleşmede etkin olduğu kabul edilmektedir. İncelenen
bütün serviks kanseri örneklerinde E6 ve E7 genlerinin en azından
bir kopya olarak konakçı genomunda korunduğu gösterilmiştir (Munger 2002b). Viral genlerin birleşmesi transkriptin 3’ tarafına yakın oldukça
onkogenik potansiyelleri de artmaktadır (Jeon, 1995). Viral genomun birleşmesi
ve konakçı hücresinde ekspresyonun neoplastik sürecin ilerlemesine
katkısı olduğu da ileri sürülmüştür (Klaes, 1999). Tanısal açıdan, preneoplastik
lezyonlarda birleşik olmuş viral genomun belirlenmesi ilerlemiş
ve hızla gelişen displazinin bir göstergesi olarak önemli olabilir.
Viral genom entegrasyonu in situ hibridizasyon (ISH) yöntemleri ile ortaya
konulabilir (Hopman, 2005). Ancak bu yöntemde epizomal viral genom
ve konakçı genomunda bazı alanlar entegre olmuş kısımlarla karışabileceğinden
tarama amaçlı kullanımı kısıtlanmaktadır. Son yıllarda entegre
DNA fragmanlarının doğrudan amplifikasyonu ve m-RNA son ürünlerinin
araştırılmasına dayanan yöntemlerle bu teknik sorunların üstesinden
gelinebileceği düşünülmektedir (Zeigert, 2003; Chen 2003). Özellikle
m-RNA son ürünlerinden mcm5, mcm7, cdc6, claudin 1, topoizomeraz II·,
NET1/C4.8, survivin’in ekspresyonlarında artış olduğu ve bu moleküllere
ya da bunların karışımına karşı geliştirilmiş antikorların kullanıldığı m-RNA
belirleyen yöntemlerin preinvazif hastalıkta progresyonun belirleyicisi olarak
kullanılabileceği bildirilmiştir (Sopov, 2004; Santin 2005).
Yine son yıllarda, HPV ile infekte olan hücrelerde genomun epigenetik
düzenlenmesinin araştırılmasının bir tanısal belirteç olarak kullanılabileceği
ileri sürülmüştür (Dong, 2001; Virmani, 2001). Bu amaçla gen üzerinde
hipermetilasyon ya da aberran metilasyon olan bölgelerin araştırılması
önerilmiştir. Ancak günümüz koşullarında bu yöntem yeterli sensitiviteye
ulaşmamaktadır.
Bunun yanısıra vaginal smear örneklerinde aktif DNA metabolizmasını
gösteren proteinlerin yüksek oranda ortaya çıkması beklenmez. Buna
bağlı olarak, proliferasyon gösteren gen ürünlerinin vaginal smear örneklerinde
belirteç olarak kullanılabileceği gündeme gelmiştir. Bunlar arasında
Ki-67, PCNA antijenleri üzerinde yoğun çalışmalar yapılmıştır (Keating,
2001; Williams, 1998). Ancak normal bazal hücrelerin yanısıra, mononükleer
hücreler ve lenfositlerin de bu markerları yüksek oranda taşıyor
olması önemli bir sorun olarak görünmektedir.
Vaginal epitelde normal olarak ortaya çıkmayan ancak E6/E7 onkogenleri
ile ekspresyonunda artış olan genler ilerleme potansiyeli olacak
lezyonların ortaya koyulmasında bir belirteç olabilir. Bunlar arasında siklin
bağımlı kinaz inhibitörü p16INK4a özellikle üzerinde durulması gereken
bir belirteç adayıdır (von Knebel Doberitz, 2002). E7 proteinin pRB
yolu ile etkileşimi pRB kompleksinin erken işlev kaybına neden olur. pRB
p16INK4a’nın transkripsiyonunu inhibe eder (Sherr, 2004). P16INK4a
hücre siklusunun etkili bir negatif düzenleyicisidir. Fizyolojik koşullarda bu
antijeni üreten hücrelerde hücre siklusu irreversible olarak durarak hücre
apopitozise gider. Eğer bu mekanizma engellenirse, HR-HPV E7 proteininin
neden olduğu gibi, p16INK4a yüksek düzeylerde ekprese edilmeye
başlanır (Klaes, 2001).
P16INK4a akciğer, meme ve kolon gibi pek çok kanserde, etkili bir tümör
supresoru olarak tanımlanmıştır (Sherr, 2004). Promoterinin hipermetilasyonu
ya da gen lokusunun kaybı ile ekspresyonu artar (Esteller;2003, Esteller, 2006). Serviks kanserinde p16INK4a ile ilgili ilk çalışmalar
çelişen sonuçlar ortaya koymuştur. Servikal displazilerde geniş serilerde
yapılan ekspresyon analizlerinde p16INK4a’nın diplastik epitelin
proliferasyon gösteren kısımlarında diffüz boyanma gösterdiğini ortaya
konmuştur (Sherr, 2004). Bunun yanında normal epitelde p16INK4a immun
reaktivitesi izlenmemiştir. Bu veriler, p16INK4a’nın risk düzeyi artan
olduğunu
ileri sürmektedir. Buna ek olarak, CIN1 lezyonlarda yapılan bazı çalışmalarda
p16INK4a’nın ekspresyonunun yüksek grade’li lezyonlara ilerleme
riskinin artmış olduğu ortaya konmuştur (Klaes, 2001).
Bu verilerin ışığında bazı araştırıcılar, likid bazlı sitoloji örneklerinde
ve konvansiyonel smearlerde displazik hücrelerin araştırılmasına ilişkin
protokoller ileri sürmüşlerdir (Wentzensen, 2006).
Servikal smearlerde displazik hücrelerin araştırılması iki yönden yapılır.
1. Büyük hücre populasyonu içerisinde sayıca az olan displazik hücreleri
ayıklamak
2. Belirlenen displazik hücrelerde displazinin derecesini ortaya koyabilmek.
Konvasiyonel değerlendirmede bu iki işlem birbirine paralel olarak yürütülür.
Biyomarker kullanımı bu iki işlemin birbirinden ayrılmasına olanak
sağlar. Önce displazik hücreler ayırt edilir ve sonra bunlar üzerinde detaylı
morfolojik değerlendirme yapılır. Bu da tanısal sürecin çok daha verimli
işlemesine olanak tanır. Çalışmalarda, LSIL ve ASCUS sitolojik tanılarını
izleyerek yapılan servikal biyopsilerde p16INK4a ile sitokimyasal analiz yapıldığında,
biyopsi ile belirlenmiş CIN 2 ve CIN 3 saptanması için HCII’de
HR-HPV genomlarına rastlanmasından daha yüksek pozitif beliryeyici değere
ulaşılabildiği bildirilmiştir (Wentzensen, 2007). Pratik olarak, vaginal
smear örneklerindeki 1000 hücre başına p16INK4a pozitif hücrelerin sayısının ya da bu hücrelerin morfolojik değerlendirilmesinin displazik ile displazik
olmayan değişikliklerin ayırımında kullanılabileceği ileri sürülmüştür.
P16INK4a ile ilgili çalışmalar, yöntemin konvansiyonel sitolojik değerlendirmeden
daha duyarlı ve özgül olabileceğini düşündürmektedir.
Anlaşılacağı gibi, tüm yüksek riskli HPV infeksiyonlarının invazif kansere
yol açması söz konusu değildir. Tabloda da vurgulandığı üzere,
HPV’nin tek başına kanser yapması söz konusu değildir. Bir takım kokarsinojenlerin
de devreye girmesi gerekmektedir.
HPV ile infeksiyon sonrası servikste lezyonu olan, LSIL tespit edilen
olguların bile %70’i gerileyebilmektedir.
Tüm bu süreç gözönüne alındığında, yüksek riskli HPV infeksiyonundan
etkilenen kişilerin ancak %10’u persiste infeksiyon haline gelmektedir.
Bunların da %1’i invazif kansere gidiş göstermektedir.
• Bazı HPV tipleri ile infeksiyonun serviks kanseri ve öncül lezyonlarının
gelişmesinde primer risk faktörü olduğuna ilişkin
önemli derecede bilimsel kanıt bulunmaktadır.
• Persiste olgularda bu risk 130000 kat artar.
• Hangi olguların persistan olacağını belirlemek güçtür.
• Bilimsel yayınlar, HPV varlığının serviks kanseri gelişimi için
“gerekli” olduğunu vurgularken, “yeterli” olmadığı konusunda
birleşmektedir.
Nobbenhuis MA, Lancet, 1999
Bosch FX, J Clin Pathol, 2000
Walboomers JM, J Pathol, 1999
Genital HPV infeksiyonu ile serviks kanseri arasındaki ilişki ilk olarak
1980’lerin başında Alman viroloji uzmanı Harold zur Hausen tarafından
ileri sürülmüştür (Burd, 2003). Günümüzde artık bu ilişki ile ilgili bilgilerimiz
berraklaşmıştır.
Servikal transformasyon zonundaki immatür skuamöz metaplazi, malign
transformasyon için en yüksek risk taşıyan bölgedir. Bu bölge epitelinin
matürasyonunun artmasıyla, aynı oranda mutajen etkiye rağmen neoplastik
transformasyon daha az olmaktadır. Transformasyon zonu metaplazisinin
en aktif olduğu dönemler fetal dönem, puberteyi takip eden
yıllar ve gebeliğin erken dönemidir (Coppleson,1968).
Genital HPV infeksiyonunun başlıca klinik aşamaları; 1. Latent, 2.
Subklinik ve 3. Klinik dönemlerdir.
Virüs ilk olarak stratum germinativumdaki bazal hücreleri infekte eder,
bu da en çok cinsel ilişkiye bağlı mikrotravmaların olduğu bölgede oluşur.
Virüs genomu, ikosahedral protein kılıfından ayrılıp hücrenin çekirdeğine
girer ve burada epizomal (konak DNA'sı dışında) yerleşim gösterir. Yara
iyileşmesi sırasındaki bazal hücre bölünmesiyle vasküler proliferasyon
ve bazal hücre proliferasyonu başlar ve virus replikasyonu ile birlikte bir
bazal intermediyer hücre hiperplazisi ortaya çıkar. Başlangıçta HPV
DNA'sı yalnızca bazal epitel tabakasındadır, yani latent dönemde kalır.
Genellikle temastan sonra en az altı hafta içerisinde belirgin hale gelebilir,
bazen tespit edilmeden yıllarca kalabilir. Bu durum hem yüksek riskli
hem de düşük riskli tipler için geçerlidir (Munger; 2002a).
Latent dönemde hastalığın sitolojik, kolposkopik ya da morfolojik hiçbir
bulgusu yoktur, yalnızca ultrasensitif PCR teknikleri ile HPV DNA'sı
gösterilebilir (Munger, 2002a).
İNFEKSİYON AŞAMALARI
• HPV infeksiyonunun 3 aşaması vardır: Latent, Subklinik, Klinik
• Latent: 3 hafta - 8 ay. Morfoloji, sitoloji ve kolposkopi negatiftir.
HPV DNA gösterilebilir.
• Subklinik: Sitoloji ve kolposkopi pozitif olabilir.
• Klinik: Kondilom, Lezyon, Kanser
Subklinik dönemde HPV’ye bağlı sitolojik-mikroskobik değişiklikler veya
kolposkopi gibi büyütme yöntemleri uygulanarak görülebilen lezyonlar
mevcuttur. CIN ve intraepitelyal neoplaziler genelde bu döneme örnek
teşkil eder. Genital kondilom ya da invazif kanser gibi gözle görülebilen
lezyonların ve semptomların bulunduğu dönem de klinik dönem adını alır
(Şekil 5.1).
Latent dönemin ne kadar süreceği, ileri aşamalara geçip geçemeyeceği
çeşitli faktörlere bağlıdır. Tüm bu dönemler aynı anda beraber bulunabileceği
gibi birbirine geçiş de gösterebilir. Hatta klinik belirti veren epitele
komşu normal epitelde de latent HPV infeksiyonu bulunabilir ki buna
bağlı olarak genital kondilom ya da intraepitelyal neoplazi alanlarına
komşu alanlarda tedavi sonrası nüksler sıkça görülmektedir. Buna "Koebner
fenomeni" adı verilmektedir (Ferenczy, 1985).
İmmünolojik kontrolün kaybıyla virus genomu replike olmakta, buna
bağlı ortaya çıkan büyüme faktörlerinin etkisiyle epitel proliferasyonu;
akantozis (intermediyer hücre hiperplazisi) ve hiperkromazi oluşmaktadır.
Normalde CIN, subklinik infeksiyon olup, kapiller ve stromal proliferasyon
gözle görülebilecek bir kondilom yapacak düzeyde değildir. Ancak
olguların %30’unda bu proliferasyon aşırı olup servikste gözle görülebilir
ekzofitik kondilom gelişebilir. Epitel tabakası üst sıralarında HPV’nin karakteristik
bulgusu olan "koilositoz" ortaya çıkar (Koilos Yunanca boşluk
anlamına gelir). Koilositler malign dönüşüm gösteremeyen, ölü ya da ölmekte
olan stratum granulosum hücreleridir. Koilosit nükleusu düzensiz
ve virus partikülleri ile dolu olduğu için hiperkromatiktir. Sitoplazmada çekirdeğin
hemen üzerinde vakuol bulunur. Bu koilositler aslında daha çok
düşük risk grubundaki HPV infeksiyonlarının belirtecidir.
HPV infeksiyonu olmadan da akantozis, hiperkeratoz ve koilositoz
oluşabilir. Koilositlerin ayırıcı tanısında perinükleer halo ve nükleer atipi
(nükleer büyüme, düzensiz çekirdek sınırları, binükleasyon, hiperkromazi)
kriterleri dikkatle incelenmelidir (Resim 5.1).
Hücresel boyutta HPV infeksiyonu iki farklı şekilde izlenebilir. Epizomal
infeksiyonda viral olarak aktif HPV, hücre çekirdeğine yerleşmiştir
ancak viral DNA insan DNA’sından ayrıdır. İnfeksiyona neden olan HPV
yüksek ya da düşük risk gruplarından olabilir. Klinik olarak anormal Pap
testlerine neden olabilir ve kolposkopik olarak görülebilir. Entegre infeksiyonda,
HPV DNA sarmalı açılmış ve insan DNA’sına katılmıştır. Bu durum
yalnız yüksek riskli HPV tipleri ile izlenir. Epizomal hastalıkta olduğu
gibi, anormal Pap testlerine neden olabilir ve kolposkopik olarak görülür.
Bu infeksiyondan köken alabilecek kanseri önlemek için kesinlikle tedavi
edilmelidir.
HPV infeksiyonunda immunolojik açıdan da bazı özellikler bulunmaktadır.
HPV bazal membranı aşmadığı için HPV infeksiyonunda söz konusu
immonolojik bariyer epitel tabakası ile sınırlıdır. Bunlar da başlıca;
Langerhans hücreleri, T hücreleri ve natural killer hücrelerdir. Antijen salgılayan
Langerhans hücreleri, CIN ve kondilom olgularında azalmakta ve
bu supresyon HPV 18’de, 16’ya kıyasla daha fazla olmaktadır (Hawthorn,
1988). Ayrıca kondilom ve CIN’de helper/supresör T hücre oranı düşmekte,
natürel killer hücreler tarafından interferon gamma ve interlökin 2 yapımı
ve salgısı azalmaktadır.
Hücre transformasyonunda kilit rol oynayan E6 ve E7 bölümleri, HPV
16 ve 18’deki onkogenlerin sentezinden sorumludur (Galloway, 1996).
Nitekim, bu bölümlerin aktif olarak çalışması sonucunda HPV’ye bağlı
kanserler oluşmaktadır.
Tümör hücresi gelişimi için çoğu kez virus DNA’sının hücre DNA’sı içine
entegre olması gerekmektedir. Bu birleşme de daha çok E1 ve E2 bölgelerinde
olur. Bunun sonucunda özellikle E2 bölgesi geni parçalanarak
inaktif hale geçer. E2 bölümünün fonksiyonunu yitirmesi E6 ve E7 bölümlerinin
aktif olarak çalışmasını sağlar. Bu da tümör baskılayıcı genlerden
sırasıyla p53 ve pRB’nin baskılanmasına ve sonuç olarak kontrolsüz çoğalma
ve malign gelişime yol açar. Nadir durumlarda, HPV DNA’sının,
hücre DNA’sına entegre olmadan, epizomal kalarak da tümör gelişimine
yol açabildiği bildirilmiştir (Matsukura, 1989).
Yukarıda da belirtildiği gibi, infeksiyon oluşturmak için HPV’nin bazal
ve parabazal hücrelere ulaşması gerekmektedir. Genomlarını ve yeni infektif
virionları oluşturabilmek için HPV konakçı hücrelerinde bir miktar
farklılaşmaya yol açar. Bu etkileşim konakçı hücrenin süperfisyal hücrelere
ilerlemesini değiştirmez, ancak durum viral genlerin ekspresyonunun
kontrolünü sağlayan düzenleyici hücre içi özelliklerin bozulması ve denetiminin
ortadan kalkması ile değişir. Viral genler, epitelyal hücrenin çoğalmasını
kontrol eden mekanizmalarla etkileşerek kromozomal dengesizliğin ortaya çıkmasına neden olur. Bu süreçte etkili olan viral genetik işlevler
moleküler ve biyokimyasal düzeyde pek çok çalışma ile gösterilmiştir.
Üç önemli mekanizma ile kromozomal dengesizlik ortaya çıkmaktadır
(Munger, 2001; Duensing, 2003; Duensing, 2004). Bunlar:
1. Onkogenik HPV tiplerinin E6 proteini, p53 tümör supresor genin erken
yıkımına neden olmakta ve bu hücrenin apopitotik fonksiyonlarını
bozmaktadır.
2. E7 proteini ise retinoblastoma (pRB) protein kompleksinin işlevini engelleyerek
hücre siklusunun pRB yolu ile kontrolden çıkmasına neden
olmaktadır.
3. Her iki gen sentromer sentezi ve fonksiyonunu etkileyerek mitotik
fonksiyonların düzgün gidişini bozarlar. Bunun sonucunda mitoz sırasında
kromozomlarda sayısal ve yapısal düzensizlikler oluşmaktadır.
Viral E6 ve E7 onkogenlerin bazal ve parabazal hücrelerde dengesiz
bir şekilde ekspresyonu ile servikal karsinogenez indüklenir. Kromozomal
instabiliteye bağlı günümüze değin kararlı bir kromozomal bozukluk belirlenememiş
olmasına karşılık yüksek grade’li lezyonlardan invazif kansere
ilerleyen olgularda 3q lokuslarında belirgin genetik materyal artışı izlendiği
bildirilmiştir. Bunun servikal intraepitelyal lezyonlarda ilerleme açısından
bir marker olarak kullanılıp kullanılanılamayacağı da gündemdedir.
Kromozom dengesizliğinin bir sonucu olarak viral genom ya da genom
parçalarının konakçı hücresiyle birleşmesi gerçekleşir. Bu birleşmenin konakçı
hücresinde özel bir lokusa ait olduğuna ilişkin kanıt bulunmamaktadır.
Ancak frajil bölgelerin birleşmede etkin olduğu kabul edilmektedir. İncelenen
bütün serviks kanseri örneklerinde E6 ve E7 genlerinin en azından
bir kopya olarak konakçı genomunda korunduğu gösterilmiştir (Munger 2002b). Viral genlerin birleşmesi transkriptin 3’ tarafına yakın oldukça
onkogenik potansiyelleri de artmaktadır (Jeon, 1995). Viral genomun birleşmesi
ve konakçı hücresinde ekspresyonun neoplastik sürecin ilerlemesine
katkısı olduğu da ileri sürülmüştür (Klaes, 1999). Tanısal açıdan, preneoplastik
lezyonlarda birleşik olmuş viral genomun belirlenmesi ilerlemiş
ve hızla gelişen displazinin bir göstergesi olarak önemli olabilir.
Viral genom entegrasyonu in situ hibridizasyon (ISH) yöntemleri ile ortaya
konulabilir (Hopman, 2005). Ancak bu yöntemde epizomal viral genom
ve konakçı genomunda bazı alanlar entegre olmuş kısımlarla karışabileceğinden
tarama amaçlı kullanımı kısıtlanmaktadır. Son yıllarda entegre
DNA fragmanlarının doğrudan amplifikasyonu ve m-RNA son ürünlerinin
araştırılmasına dayanan yöntemlerle bu teknik sorunların üstesinden
gelinebileceği düşünülmektedir (Zeigert, 2003; Chen 2003). Özellikle
m-RNA son ürünlerinden mcm5, mcm7, cdc6, claudin 1, topoizomeraz II·,
NET1/C4.8, survivin’in ekspresyonlarında artış olduğu ve bu moleküllere
ya da bunların karışımına karşı geliştirilmiş antikorların kullanıldığı m-RNA
belirleyen yöntemlerin preinvazif hastalıkta progresyonun belirleyicisi olarak
kullanılabileceği bildirilmiştir (Sopov, 2004; Santin 2005).
Yine son yıllarda, HPV ile infekte olan hücrelerde genomun epigenetik
düzenlenmesinin araştırılmasının bir tanısal belirteç olarak kullanılabileceği
ileri sürülmüştür (Dong, 2001; Virmani, 2001). Bu amaçla gen üzerinde
hipermetilasyon ya da aberran metilasyon olan bölgelerin araştırılması
önerilmiştir. Ancak günümüz koşullarında bu yöntem yeterli sensitiviteye
ulaşmamaktadır.
Bunun yanısıra vaginal smear örneklerinde aktif DNA metabolizmasını
gösteren proteinlerin yüksek oranda ortaya çıkması beklenmez. Buna
bağlı olarak, proliferasyon gösteren gen ürünlerinin vaginal smear örneklerinde
belirteç olarak kullanılabileceği gündeme gelmiştir. Bunlar arasında
Ki-67, PCNA antijenleri üzerinde yoğun çalışmalar yapılmıştır (Keating,
2001; Williams, 1998). Ancak normal bazal hücrelerin yanısıra, mononükleer
hücreler ve lenfositlerin de bu markerları yüksek oranda taşıyor
olması önemli bir sorun olarak görünmektedir.
Vaginal epitelde normal olarak ortaya çıkmayan ancak E6/E7 onkogenleri
ile ekspresyonunda artış olan genler ilerleme potansiyeli olacak
lezyonların ortaya koyulmasında bir belirteç olabilir. Bunlar arasında siklin
bağımlı kinaz inhibitörü p16INK4a özellikle üzerinde durulması gereken
bir belirteç adayıdır (von Knebel Doberitz, 2002). E7 proteinin pRB
yolu ile etkileşimi pRB kompleksinin erken işlev kaybına neden olur. pRB
p16INK4a’nın transkripsiyonunu inhibe eder (Sherr, 2004). P16INK4a
hücre siklusunun etkili bir negatif düzenleyicisidir. Fizyolojik koşullarda bu
antijeni üreten hücrelerde hücre siklusu irreversible olarak durarak hücre
apopitozise gider. Eğer bu mekanizma engellenirse, HR-HPV E7 proteininin
neden olduğu gibi, p16INK4a yüksek düzeylerde ekprese edilmeye
başlanır (Klaes, 2001).
P16INK4a akciğer, meme ve kolon gibi pek çok kanserde, etkili bir tümör
supresoru olarak tanımlanmıştır (Sherr, 2004). Promoterinin hipermetilasyonu
ya da gen lokusunun kaybı ile ekspresyonu artar (Esteller;2003, Esteller, 2006). Serviks kanserinde p16INK4a ile ilgili ilk çalışmalar
çelişen sonuçlar ortaya koymuştur. Servikal displazilerde geniş serilerde
yapılan ekspresyon analizlerinde p16INK4a’nın diplastik epitelin
proliferasyon gösteren kısımlarında diffüz boyanma gösterdiğini ortaya
konmuştur (Sherr, 2004). Bunun yanında normal epitelde p16INK4a immun
reaktivitesi izlenmemiştir. Bu veriler, p16INK4a’nın risk düzeyi artan
olduğunu
ileri sürmektedir. Buna ek olarak, CIN1 lezyonlarda yapılan bazı çalışmalarda
p16INK4a’nın ekspresyonunun yüksek grade’li lezyonlara ilerleme
riskinin artmış olduğu ortaya konmuştur (Klaes, 2001).
Bu verilerin ışığında bazı araştırıcılar, likid bazlı sitoloji örneklerinde
ve konvansiyonel smearlerde displazik hücrelerin araştırılmasına ilişkin
protokoller ileri sürmüşlerdir (Wentzensen, 2006).
Servikal smearlerde displazik hücrelerin araştırılması iki yönden yapılır.
1. Büyük hücre populasyonu içerisinde sayıca az olan displazik hücreleri
ayıklamak
2. Belirlenen displazik hücrelerde displazinin derecesini ortaya koyabilmek.
Konvasiyonel değerlendirmede bu iki işlem birbirine paralel olarak yürütülür.
Biyomarker kullanımı bu iki işlemin birbirinden ayrılmasına olanak
sağlar. Önce displazik hücreler ayırt edilir ve sonra bunlar üzerinde detaylı
morfolojik değerlendirme yapılır. Bu da tanısal sürecin çok daha verimli
işlemesine olanak tanır. Çalışmalarda, LSIL ve ASCUS sitolojik tanılarını
izleyerek yapılan servikal biyopsilerde p16INK4a ile sitokimyasal analiz yapıldığında,
biyopsi ile belirlenmiş CIN 2 ve CIN 3 saptanması için HCII’de
HR-HPV genomlarına rastlanmasından daha yüksek pozitif beliryeyici değere
ulaşılabildiği bildirilmiştir (Wentzensen, 2007). Pratik olarak, vaginal
smear örneklerindeki 1000 hücre başına p16INK4a pozitif hücrelerin sayısının ya da bu hücrelerin morfolojik değerlendirilmesinin displazik ile displazik
olmayan değişikliklerin ayırımında kullanılabileceği ileri sürülmüştür.
P16INK4a ile ilgili çalışmalar, yöntemin konvansiyonel sitolojik değerlendirmeden
daha duyarlı ve özgül olabileceğini düşündürmektedir.
Anlaşılacağı gibi, tüm yüksek riskli HPV infeksiyonlarının invazif kansere
yol açması söz konusu değildir. Tabloda da vurgulandığı üzere,
HPV’nin tek başına kanser yapması söz konusu değildir. Bir takım kokarsinojenlerin
de devreye girmesi gerekmektedir.
HPV ile infeksiyon sonrası servikste lezyonu olan, LSIL tespit edilen
olguların bile %70’i gerileyebilmektedir.
Tüm bu süreç gözönüne alındığında, yüksek riskli HPV infeksiyonundan
etkilenen kişilerin ancak %10’u persiste infeksiyon haline gelmektedir.
Bunların da %1’i invazif kansere gidiş göstermektedir.
• Bazı HPV tipleri ile infeksiyonun serviks kanseri ve öncül lezyonlarının
gelişmesinde primer risk faktörü olduğuna ilişkin
önemli derecede bilimsel kanıt bulunmaktadır.
• Persiste olgularda bu risk 130000 kat artar.
• Hangi olguların persistan olacağını belirlemek güçtür.
• Bilimsel yayınlar, HPV varlığının serviks kanseri gelişimi için
“gerekli” olduğunu vurgularken, “yeterli” olmadığı konusunda
birleşmektedir.
Nobbenhuis MA, Lancet, 1999
Bosch FX, J Clin Pathol, 2000
Walboomers JM, J Pathol, 1999
Yorumlar
Yorum Gönder